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2023-01-31
青島市琴島e保理賠須知
更新時間：2022-03-21 18:06:04作者：佚名
琴島e保普惠型商業(yè)健康補充保險理賠須知
一、享受待遇條件
按規(guī)定足額繳納琴島e保保費的青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌（包括但不限于基本醫(yī)療保險、大病保險、全民補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠保險、再救助等，下同）待遇的基礎上享受“琴島e?！贝?。
二、保障責任
（一）責任一:住院補充醫(yī)療保障。
在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費用，超限額以上費用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除年度累計1.8萬元起付線后（責任一和責任二共用1.8萬元起付線）按70%比例進行給付，保險年度累計最高支付限額為150萬元（責任一和責任二共用150萬元保額）。
（二）責任二:門診慢特病補充醫(yī)療保障。
在保險期間內(nèi)，被保險人因門診慢特?。ㄔ斠姼郊?）按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（即醫(yī)保目錄內(nèi)甲類及乙類費用，超限額以上費用除外），經(jīng)青島市基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、扶貧特惠、再救助等報銷后的剩余部分，在扣除年度累計1.8萬元起付線后（責任一和責任二共用1.8萬元起付線）按70%比例（門診慢特病既往癥按40%）進行給付，保險年度累計最高支付限額為150萬元（責任一和責任二共用150萬元保額）。
門診慢特病既往癥，是指被保險人在2021年7月1日前罹患門診慢特病，并已經(jīng)辦理社會醫(yī)療保險門診慢特病待遇且審批通過。
（三）責任三:醫(yī)保目錄外住院合理藥品補充醫(yī)療保障。
在保險期間內(nèi)，被保險人因疾病或意外按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，在治療醫(yī)院（不含藥店購買）發(fā)生的，合理治療所需的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品費用，扣除年度累計2萬元起付線后按60%比例進行給付，保險年度累計最高支付限額為100萬元。醫(yī)保目錄外的合理藥品費用，是指本保險保障藥品清單（正面清單）內(nèi)的藥品費用，具體藥品清單（正面清單）詳見附件4。若本責任應賠付金額高于經(jīng)社會醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等報銷后剩余金額，則本保險僅賠付剩余金額。
（四）責任四:特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。
在保險期間內(nèi)，被保險人患惡性腫瘤等重特大疾病按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)診療后，由具有該類疾病診療資質(zhì)的責任醫(yī)師根據(jù)基因檢測等相關(guān)結(jié)果，實施治療所發(fā)生的特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材費用（以下簡稱特藥/特材，15種特藥/特材目錄詳見附件2，可住院使用或在指定藥店購買，指定藥店詳見附件3），但需符合目錄所附可報的特藥/特材列明的適應癥，扣除年度累計2萬元起付線后按70%（既往癥按40%）比例進行給付，保險年度累計最高支付限額為50萬元。（諾西那生鈉注射液保險年度累計最高支付限額限為10萬）。
特藥/特材既往癥，是指參保人在2021年7月1日前已確診所患疾病屬于清單內(nèi)特藥/特材適應癥。
若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材通過國家或省藥品談判進入醫(yī)保基本及大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，則本責任不再賠付該特藥/特材費用，在責任一、二中按照約定賠付。
若保險期間內(nèi)清單中某特藥/特材已經(jīng)通過社會醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等報銷，則本責任不再賠付該特藥/特材費用。（諾西那生鈉注射液除外）。
起付線：按保險年度累計，從2021年7月1日至2022年6月30日累計。
三、特別約定
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“琴島e?！钡拇龊怂阍谙硎芮鄭u市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之后進行。
?。ǘ┺D(zhuǎn)外就醫(yī)
被保險人轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合青島基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用達到約定起付線標準，在約定賠付比例的基礎上降低5個百分點后予以報銷。若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的或臨時外出就醫(yī)的，發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用達到約定起付線標準，在約定賠付比例的基礎上降低15個百分點后予以報銷。
（三）等待期
2021年首年參保的，首年及參保均不設待遇等待期；以后各年新增投保者，自合同生效日起60日（含第60日）為等待期（新生兒無等待期）。等待期，是指保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。
?。ㄋ模┍井a(chǎn)品為醫(yī)療費用補償型，總體給付原則是各方（包括但不限于所屬社會醫(yī)療保險，工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責任承擔方及商業(yè)保險機構(gòu)等）匯總給付金額不超過被保險人實際支出的醫(yī)療費用。
?。ㄎ澹┍槐ｋU人在保險責任期起始日（2021年7月1日）以前入院，因事故發(fā)生不在保險責任期內(nèi)，該次住院產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用保險人不承擔給付保險金責任；被保險人在保險責任期間入院，但在保險責任終止日期（2022年6月30日）治療仍未結(jié)束且次年未及時續(xù)保的，保險人所負保險責任自保險期間屆滿之時終止。
（六）責任免除
下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔給付保險金的責任。
1.應當由第三人負擔的；
2.應當從工傷保險、護理保險、門診統(tǒng)籌等支付的以及因生育住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用；
3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4.保險合同中載明的起付線以下金額；
5.被保險人符合特藥/特材慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益；
6.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項；
7.被保險人不按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；
8.被保險人在醫(yī)療費用發(fā)生期間，不享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的；
9.當次手術(shù)或住院基本醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用；
10.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用；
11.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不育檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的－切醫(yī)療費用），各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。
四、理賠結(jié)算
（一）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算
2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，執(zhí)行“琴島e?！迸c基本醫(yī)保、大病保險等同步一站式結(jié)算。
?。ǘ┝阈菆箐N結(jié)算
對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。在符合青島市基本醫(yī)療保險等相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務窗口提交資料進行醫(yī)保結(jié)算申請，同步進行“琴島e保”的報銷結(jié)算。
（三）特藥/特材理賠約定及流程
1.關(guān)于特藥/特材費用保險金申請及給付的約定：
?。?）特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院指定責任醫(yī)師開具，且屬于被保險人當前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。
?。?）特藥/特材申請：如開具處方的醫(yī)院無相應藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預約上門服務。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費用，且已經(jīng)申請通過特藥/特材直付，被保險人（或受益人）僅需支付個人承擔的費用。
?。?）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對被保險人的特藥/特材處方進行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應癥及限用約定。根據(jù)被保險人的特藥/特材處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人門診（藥房）特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍?；②醫(yī)學材料中相關(guān)的科學檢驗方法報告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔相關(guān)保險責任。
2.理賠申請：
關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?，依次點擊服務中心-特藥特材申請，上傳影像理賠材料。
3.藥店購買直付領取流程：
被保險人申請?zhí)厮?特材合理性審核通過之后，由特藥/特材服務專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領取方式。
?。?)到店自取：如被保險人選擇自行前往指定藥店領取，將由特藥/特材服務專員電話聯(lián)系被保險人確認領取地址并發(fā)送領取憑證，被保險人需攜帶處方、領取憑證等相關(guān)材料至“琴島e?！敝付ㄋ幍赀M行領取。指定藥店清單詳見附件3。
?。?)上門服務：如被保險人選擇上門服務，特藥/特材服務專員將電話聯(lián)系被保險人確認上門服務相關(guān)信息并發(fā)送領取憑證，被保險人需在收到特藥/特材時提交相關(guān)材料。
4.理賠材料：
?。?)被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明）
（2)住院病歷／出院小結(jié)
?。ㄗ≡翰v含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等）
?。?)病理診斷報告
?。?) 特藥/特材處方
?。?)免疫組化／基因檢測報告
?。?)相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對不屬于保險責任賠付的，退回發(fā)票原件
更多資訊請關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?，或承保公司微信公眾號（中國人壽保險青島市分公司服務號、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、青島人保健康）。
重要提示
1.監(jiān)護人須確定對所填未成年被保險人擁有法定監(jiān)護權(quán)，確定所填未成年被保險人的信息真實有效，確定承擔為該未成年被保險人支付保費、辦理保全理賠等義務；如有不實，該監(jiān)護人將承擔一切法律后果。
2. 非一站式結(jié)算情形下：若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明；若被保險人身故，需同時提供醫(yī)學死亡證明、受益人關(guān)系證明；若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項，并提供委托雙方身份證件。
3.請留意《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》各藥品、特藥特材對應的商品名及生產(chǎn)廠家、適應癥等信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等符合約定。為了更好的向被保險人提供保障，結(jié)合青島市基本醫(yī)療保險目錄調(diào)整及市場變化等情況，本產(chǎn)品將保留對《正面藥品清單》、《特藥/特材目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“琴島e?！惫娞柟尽?/p>
4.受理理賠申請時效：醫(yī)院就醫(yī)費用理賠實時結(jié)算，藥店購藥費用理賠兩個工作日內(nèi)受理。
5.指定醫(yī)療機構(gòu)，是指中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
6.責任醫(yī)師指同時滿足以下四項資格條件的醫(yī)師：
?。?)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；
?。?)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；
?。?)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；
?。?)確診或開具處方時，屬于與處方適應癥治療相關(guān)的臨床科室。
7.指定藥店：“琴島e?！碧厮?特材指定藥店提供藥品直付和送藥上門等服務，指定藥店清單詳見附件3。
8. 起付線：按保險年度累計，從2021年7月1日至2022年6月30日累計。
附件1：青島市醫(yī)保規(guī)定的門診慢特病病種
附件2：15種特藥/特材目錄
附件3：指定藥店清單
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