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　　太原市中心醫(yī)院醫(yī)保患者就醫(yī)流程

　　（鐵路醫(yī)保參照省直醫(yī)保執(zhí)行）

　　一、太原市中心醫(yī)院省、市醫(yī)保入院、就醫(yī)審批、出院手續(xù)的辦理：

　　1.辦理住院：持入院證、社?？?、身份證、“診療手冊(cè)”(醫(yī)師在診療手冊(cè)內(nèi)完善診斷、入院記錄)在入院窗口辦理入院手續(xù)。轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)：省、市醫(yī)保患者持以上資料在住院窗口審核，辦理轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)。

　　2.轉(zhuǎn)診患者：市醫(yī)保(包括城鄉(xiāng)居民)：屬于分級(jí)診療265個(gè)病種需二級(jí)醫(yī)院的《太原市分級(jí)診療轉(zhuǎn)診審批表》及以上資料在10#分級(jí)診療審核窗口和12#城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審核窗口辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　陽(yáng)曲、清徐、婁煩執(zhí)行縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療改革試點(diǎn)進(jìn)行全人員、全病種轉(zhuǎn)診。

　　3.外傷患者：省直醫(yī)保：由單位開(kāi)具受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)的外傷證明，并加蓋公章。

　　市醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工：按自費(fèi)住院，持入院證在9#窗口審核認(rèn)定，符合標(biāo)準(zhǔn)者享受意外傷害保險(xiǎn)。

　　省、市城鄉(xiāng)居民：提供包括受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)的，無(wú)第三方責(zé)任人的證明，并加蓋居委會(huì)公章。

　　4.生育患者：省直醫(yī)保：工作人員在省生育系統(tǒng)審核、備案。

　　市醫(yī)保(包括城鄉(xiāng)居民)：按醫(yī)保辦理入院。

　　5.接診入住病房：進(jìn)入病房后將入院證、“診療手冊(cè)”交所在科室的護(hù)理站保管。

　　6.體內(nèi)植入材料和血液制品的審批：醫(yī)保審核窗口審批，臨床科室持特殊就醫(yī)申請(qǐng)表、白蛋白血液制品申請(qǐng)單、相關(guān)化驗(yàn)單(48小時(shí)內(nèi))、病危重通知書(shū)(72小時(shí)之內(nèi))等資料。

　　7.出院結(jié)算：使用社保卡及出院手續(xù)在出院窗口直接結(jié)算，患者只需承擔(dān)個(gè)人自付部分，其余醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付。

　　參保單位欠費(fèi)的市醫(yī)保城鎮(zhèn)職工住院期間的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，在參保單位繳費(fèi)后，參保人員攜帶發(fā)票、出院證(此兩項(xiàng)自留復(fù)印件)、患者銀行借記卡及復(fù)印件、醫(yī)保診療手冊(cè)到醫(yī)保中心報(bào)銷。

　　二、省、市醫(yī)保住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　　1.年度最高支付限額：省直醫(yī)保：為10萬(wàn)元。

　　市醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工為每年8萬(wàn)元。

　　城鄉(xiāng)居民為每年7萬(wàn)元。

　　2.住院起付線標(biāo)準(zhǔn)(起付線)：

　　省、市醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院800元;當(dāng)年第二次住院的400元;年度內(nèi)第三次及以上住院的0元。市醫(yī)保享受公務(wù)員待遇的由公務(wù)員補(bǔ)助報(bào)銷50%。

　　城鄉(xiāng)居民：三級(jí)醫(yī)院1000元，轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付線1500元，二次以后住院費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起伏標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

　　3.住院統(tǒng)籌基金支付比例：

　　省醫(yī)保：在職82%，退休87%。政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用(除個(gè)人先自付費(fèi)用)，公務(wù)員補(bǔ)助60%，醫(yī)療照顧人員70%。

　　市醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工：在職82%(公務(wù)員補(bǔ)助8%);退休91%(公務(wù)員補(bǔ)助5%);城鄉(xiāng)居民：60%。

　　住院費(fèi)用甲類全部進(jìn)入統(tǒng)籌，乙類除去個(gè)人先行自付部分后進(jìn)入統(tǒng)籌，丙類全部自費(fèi)。

　　4.住院報(bào)銷金額=(總費(fèi)用-起付線-乙類自付-丙類自費(fèi))x統(tǒng)籌基金支付比例。

　　三、省、市醫(yī)保大病（含公補(bǔ)）保險(xiǎn)待遇：

　　1.年度最高支付限額：省直醫(yī)保：每年50萬(wàn)元。

　　市醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工為每年32萬(wàn)元。

　　城鄉(xiāng)居民為每年40萬(wàn)元。

　　2.二次補(bǔ)償：省直醫(yī)保：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)(公補(bǔ))按規(guī)定支付后，政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付超過(guò)2萬(wàn)元以上的部分，再由大病保險(xiǎn)(公補(bǔ))按70%給予支付。

　　四、太原市中心醫(yī)院省、市醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診流程：

　　1.條件：病情不能明確診斷、不能控制病情發(fā)展或因醫(yī)療設(shè)備條件所限等，方可轉(zhuǎn)往異地(?。褐幌揶D(zhuǎn)診于北京、天津、上海)上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。

　　2.醫(yī)院流程：醫(yī)生工作站下載“轉(zhuǎn)診審批表”，醫(yī)師填表科主任簽字，醫(yī)保窗口審核蓋章。

　　3.醫(yī)保中心審批備案：省直醫(yī)保：患者持單位介紹信、“轉(zhuǎn)診審批表”、檢查報(bào)告單等資料，到省醫(yī)保中心醫(yī)療服務(wù)科審批備案。

　　市醫(yī)保：辦理門診轉(zhuǎn)診要留當(dāng)次門診病歷及檢查報(bào)告單等，住院轉(zhuǎn)診要有當(dāng)次住院病歷，參保人員到醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診備案時(shí)要攜帶轉(zhuǎn)診表及轉(zhuǎn)診依據(jù)，剛辦理出院尚無(wú)住院病歷的，請(qǐng)攜帶當(dāng)次出院小結(jié)，到市醫(yī)保中心管理科審批備案。

　　4.外轉(zhuǎn)費(fèi)用報(bào)銷：

　　省醫(yī)保：經(jīng)省醫(yī)保中心備案后到異地就醫(yī)能夠直接結(jié)算的，可直接報(bào)銷;不能直接結(jié)算的參保患者，出院后由單位專管員憑單位介紹信、本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、診療憑證(病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)票據(jù)、出院證)、診斷建議書(shū)、轉(zhuǎn)院審批表到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷。

　　轉(zhuǎn)往外地住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)再提高5%;本人只負(fù)擔(dān)一次起伏標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

　　市醫(yī)保：在醫(yī)保中心備案轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院是跨省直接結(jié)算的醫(yī)院，即可享受直接結(jié)算。未享受直接結(jié)算的在就醫(yī)終結(jié)后，攜帶相關(guān)材料在我院醫(yī)?？妻k理費(fèi)用上傳手續(xù)，醫(yī)保中心審核后報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　住院統(tǒng)籌基金支付比例：

　　城鎮(zhèn)職工：轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付線同普通住院，住院統(tǒng)籌支付在職77%(公務(wù)員補(bǔ)助8%);退休89%(公務(wù)員補(bǔ)助5%)。

　　城鄉(xiāng)居民：轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付線1500元，二次以后住院費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，住院統(tǒng)籌支付55%。

　　五、太原市中心醫(yī)院省、市醫(yī)保門診大額疾病申報(bào)、就醫(yī)流程：

　　1.醫(yī)保窗口資料初審：持住院病歷復(fù)印件、社?？?、身份證初審。符合條件的發(fā)放《申請(qǐng)表》，?？漆t(yī)生填表、開(kāi)診斷建議書(shū)并門診蓋章、科主任簽字，醫(yī)保窗口復(fù)審蓋章。

　　2.省中心申報(bào)：省直醫(yī)保：患者持以上資料交單位專管員，單位開(kāi)介紹信于每季度后兩個(gè)月的21-25日向省醫(yī)保中心申報(bào)鑒定，病種有20種。

　　市醫(yī)保：每年5月、11月集中收集資料，申報(bào)鑒定，病種有36種。

　　3.就診：經(jīng)過(guò)鑒定的患者，在門診二樓的醫(yī)?？崎T診開(kāi)藥(每月處方總量不得超過(guò)1個(gè)月用量)。審核蓋章后持社保卡和《大病手冊(cè)》到財(cái)務(wù)窗口記費(fèi)，藥房拿藥。

　　六、太原市中心醫(yī)院市醫(yī)保門診談判藥品（特殊藥品）申報(bào)、就醫(yī)和購(gòu)藥流程：

　　1.準(zhǔn)備申請(qǐng)資料：1)住院病歷復(fù)印件或門診病歷(病理診斷、特殊化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果報(bào)告單)(需加蓋出具單位病案或診斷管理專用印章)

　　2)個(gè)別疾病需基因檢測(cè)報(bào)告單(需加蓋出具單位病案或診斷管理專用印章)

　　3)社?？ɑ虺青l(xiāng)居民《醫(yī)保診療手冊(cè)》和復(fù)印件

　　4)身份證復(fù)印件1張

　　5)一寸紅底照片4張

　　2.醫(yī)保窗口初審：發(fā)放《談判藥品使用申請(qǐng)表》一式兩份。

　　3.填表：責(zé)任醫(yī)師對(duì)病情、資料審核評(píng)估鑒定，填寫(xiě)《申請(qǐng)表》并簽字確認(rèn)。

　　4.醫(yī)保窗口復(fù)審：符合準(zhǔn)入條件的蓋章確認(rèn)。

　　5.市醫(yī)保中心審核備案：符合條件的發(fā)《談判藥品使用診療手冊(cè)》，享受評(píng)估時(shí)間內(nèi)的談判藥品醫(yī)保待遇。談判藥品待遇資格自《談判藥品使用診療手冊(cè)》核發(fā)之日生效。

　　6.就醫(yī)和購(gòu)藥：1)患者就醫(yī)：持社?？?、《談判藥品使用診療手冊(cè)》。2)記錄：責(zé)任醫(yī)師在《談判藥品使用診療手冊(cè)》上詳細(xì)記錄并開(kāi)具處方。3)審核：患者持處方到醫(yī)保窗口審核、蓋章。4)購(gòu)藥：患者持處方、社保卡、《談判藥品使用診療手冊(cè)》到談判藥品定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。5)評(píng)審審核：超過(guò)評(píng)估時(shí)間后仍需繼續(xù)使用談判藥品的，須填寫(xiě)《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特效藥使用評(píng)估表》。

　　七、太原市中心醫(yī)院省、市醫(yī)保急診費(fèi)用轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用流程：

　　1.時(shí)效：請(qǐng)于入院3天之內(nèi)且辦理完轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)后到醫(yī)保窗口及時(shí)辦理，出院后則無(wú)法計(jì)入住院費(fèi)用。

　　2.資料：(1)醫(yī)保本(2)急診病歷(含留觀病歷、各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)報(bào)告單的復(fù)印件)(3)住院押金條(4)急診票據(jù)。有搶救醫(yī)囑及記錄的方可辦理急診轉(zhuǎn)入手續(xù)。

　　3.9#市醫(yī)保窗口審核、11#省醫(yī)保窗口、轉(zhuǎn)醫(yī)保：發(fā)放《急診費(fèi)用轉(zhuǎn)住院申請(qǐng)單》。

　　4.異地城鄉(xiāng)居民急診費(fèi)用：不能轉(zhuǎn)到住院費(fèi)用里，回各參保地咨詢報(bào)銷事宜。

　　5.太原市職工：急診病人因搶救無(wú)效死亡的急診費(fèi)用到9#市醫(yī)保窗口審核、報(bào)銷。

　　6.太原市城鄉(xiāng)居民：急診病人因搶救無(wú)效死亡的急診費(fèi)用到太原市醫(yī)保中心報(bào)銷。

　　八、太原市中心醫(yī)院省內(nèi)異地、跨省異地職工和居民醫(yī)保就醫(yī)流程：

　　異地患者來(lái)院前,社?？氃趨⒈５厣绫Ｖ行募せ?、電子轉(zhuǎn)診備案、聯(lián)網(wǎng)，才能轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)。

　　1.辦理入院：持住院證、社?？ā⑸矸葑C等在二病區(qū)一層入院窗口辦理入院手續(xù)。

　　2.轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)：社?？ú荒苡茫≡簳r(shí)先自費(fèi)的病人，持以上資料在入院后5個(gè)工作日內(nèi)，到入院窗口審核辦理轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)。

　　3.不能直接結(jié)算：住院期間因系統(tǒng)故障、未持卡、未激活、未備案或轉(zhuǎn)診信息不符、不符合醫(yī)保政策等原因不能在我院直接結(jié)算。以上患者需帶齊相關(guān)就醫(yī)資料回參保地咨詢報(bào)銷。(一般需要準(zhǔn)備的材料：出院發(fā)票、費(fèi)用總清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診單、診斷建議書(shū)、出院證等。)

　　4.省內(nèi)異地結(jié)算：通過(guò)省醫(yī)保平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，執(zhí)行參保地支付范圍目錄、享受參保地支付政策、抓取參保地結(jié)算數(shù)據(jù)。實(shí)行就醫(yī)地管理。

　　5.跨省異地結(jié)算：通過(guò)國(guó)家平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍目錄、享受參保地支付政策、抓取參保地結(jié)算數(shù)據(jù)。實(shí)行就醫(yī)地管理。

　　6.出院結(jié)算：持社?？俺鲈菏掷m(xù)在出院窗口辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，患者只需負(fù)擔(dān)個(gè)人自付部分，其余醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付。

　　7.急診費(fèi)用：不能轉(zhuǎn)到住院費(fèi)用里，回各參保地咨詢報(bào)銷事宜。

　　8.連續(xù)轉(zhuǎn)診：和參保地聯(lián)系，辦理繼續(xù)轉(zhuǎn)診備案。

　　9.其他：選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院、異地安置備案蓋章：11#醫(yī)保窗口。

　　轉(zhuǎn)入我院的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院表蓋章：11#省醫(yī)保審核窗口。

　　九、太原市中心醫(yī)院建檔立卡貧困人口醫(yī)保就醫(yī)流程：

　　1.幫扶目標(biāo)：

　　全省農(nóng)村建檔立卡貧困人口實(shí)施“三保險(xiǎn)、三救助”，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)充和參保繳費(fèi)救助、扶持器具免費(fèi)適配救助、特殊困難幫扶救助等6項(xiàng)措施，基本解決農(nóng)村建檔立卡貧困人口因病致貧問(wèn)題。

　　2.入、出院流程：

　　1)省內(nèi)異地農(nóng)村建檔立卡貧困人口來(lái)我院住院屬于省醫(yī)保管理，入、出院流程同“八、省內(nèi)異地居民醫(yī)保的就醫(yī)流程”。

　　2)太原市建檔立卡貧困人口來(lái)我院住院可享受“先住院、后付費(fèi)”惠民政策：

　　辦理入院：持入院證、《診療手冊(cè)》、身份證(戶口本)的復(fù)印件、建檔立卡手冊(cè)原件等證明到12#醫(yī)保窗口審核、備案。

　　出院結(jié)算：患者只需負(fù)擔(dān)個(gè)人自付部分，其余醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付。

　　3.報(bào)銷政策：

　　1)按照參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策，住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用個(gè)人年度自付封頂額執(zhí)行1.3.6政策。(在縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)住院，個(gè)人年度自付封頂額分別為0.1萬(wàn)元、0.3萬(wàn)元、0.6萬(wàn)元。)

　　2)個(gè)人自付封頂額之上的費(fèi)用全部由醫(yī)保基金報(bào)銷。

　　3)市級(jí)醫(yī)院目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例不超過(guò)20%。住院醫(yī)保目錄外費(fèi)用原則上報(bào)銷85%，其余15%

　　由患者個(gè)人承擔(dān)。