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　　昆明春城惠民保理賠須知

　　一、理賠申請

　　線下申請：被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至保險(xiǎn)公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)申請理賠，線下網(wǎng)點(diǎn)詳見附錄一。

　　二、理賠資料

　　1、醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用理賠材料

　?、倮碣r申請書（線下申請需要填寫）

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)

　?、圩≡翰v（住院病歷含病案首頁、疾病診斷證明、出/入院記錄、出院小結(jié)）（如涉及異地轉(zhuǎn)診，需提供相關(guān)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)資料）

　?、茚t(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大病（互助）保險(xiǎn)結(jié)算單。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件；

　?、菔芤嫒算y行賬戶

　?、薇ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　2、特定高額藥品費(fèi)用理賠材料

　?、俦槐ｋU(xiǎn)人身份證件

　　(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明)

　?、陂T（急）診病歷/住院病歷（住院病歷含病案首頁、疾病診斷證明、出/入院記錄、出院小結(jié)）；首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料

　　③影像檢查報(bào)告、病理診斷報(bào)告、免疫組化/基因檢測報(bào)告

　?、芩幤诽幏剑ㄓ跋窦?、復(fù)印件）

　?、菟幤钒l(fā)票、費(fèi)用清單。若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件

　?、奘芤嫒算y行賬戶

　?、弑ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料

　　【重要提示】

　　1、若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明（出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等）；

　　2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明；

　　3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請理賠，需提供被保險(xiǎn)人（或監(jiān)護(hù)人）親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

　　三、注意事項(xiàng)

　　【理賠時(shí)效】

　　保險(xiǎn)公司在收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，將及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，在三十日內(nèi)（但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi)）作出核定。

　　對性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起十日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起三日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。

　　【指定醫(yī)院】

　　特定高額藥品處方開具的指定醫(yī)院為中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級（含）及以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室）。

　　【指定?？漆t(yī)生】

　?、?具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；

　?、?具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　　④確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　【指定藥店】

　　特定高額藥品費(fèi)用（保險(xiǎn)責(zé)任二）約定的藥店，具體見附表二。

　　【特別約定】

　　1、關(guān)于被保險(xiǎn)人既往癥的約定:

　　（1）醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）：對被保險(xiǎn)人的健康狀況無要求，即被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前（2021年4月1日前）已患有的疾病，并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于本產(chǎn)品保障范圍。

　　（2）特定高額藥品費(fèi)用（保障責(zé)任二）：被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前（2021年4月1日前）如已確診惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)，并因此導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的特定高額藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。

　　2、關(guān)于使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)的約定：

　?。?）參保人享受云南省本級或昆明市社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但未使用云南省本級或昆明市社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

　?。?）被保險(xiǎn)人首次參加云南省本級或昆明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或在本產(chǎn)品保障期間內(nèi)中斷云南省本級或昆明市醫(yī)保參保繳費(fèi)或欠繳費(fèi)，本產(chǎn)品僅承擔(dān)在云南省本級或昆明市醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，對醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　3、關(guān)于異地就醫(yī)的約定：

　　已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案的，在昆明市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國大陸境內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）就醫(yī)，可正常申請理賠；未經(jīng)異地就醫(yī)或異地轉(zhuǎn)診備案轉(zhuǎn)往昆明市外定點(diǎn)醫(yī)院的，醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）不予報(bào)銷；在非社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）不予報(bào)銷。

　　4、關(guān)于保險(xiǎn)期間的約定：

　　保險(xiǎn)期間以就醫(yī)時(shí)間（入院日期）為準(zhǔn)：

　?、偻淮尉歪t(yī)，在保單責(zé)任起期（2021年4月1日）以前就醫(yī)，在保險(xiǎn)責(zé)任起期及以后出院的，事故發(fā)生不在保險(xiǎn)責(zé)任期內(nèi)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　?、谕淮尉歪t(yī)，在保單責(zé)任期內(nèi)入院，保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)（2022年3月31日）被保險(xiǎn)人住院治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任至被保險(xiǎn)人該次住院出院之時(shí)或者保險(xiǎn)期間屆滿之日起第三十日二十四時(shí)（以先發(fā)生者為準(zhǔn)）止。

　　【責(zé)任免除】

　　下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　1.醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（保障責(zé)任一）責(zé)任免除的下列任一情形：

　?。?）國家、云南省、昆明市或被保險(xiǎn)人所屬社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目和費(fèi)用。

　?。?）因生育、工傷(職業(yè)病)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（3）未經(jīng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷（結(jié)算）的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2.特定高額藥品費(fèi)用（保障責(zé)任二）責(zé)任免除的下列任一情形：

　?。?）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《春城惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　　（2）未由本產(chǎn)品指定醫(yī)院的指定醫(yī)生開具處方，或未在指定醫(yī)院或指定藥店購買的藥品。

　?。?）每次藥品處方超過壹個(gè)月的部分的藥品費(fèi)用。

　?。?）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　?。?）被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用（耐藥：指以下兩種情況之一 ：1、實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。2、非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。）

　?。?）被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請，但因被保險(xiǎn)人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　　（7）被保險(xiǎn)人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費(fèi)用”既往癥約定中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用。

　　3.因《中國大地保險(xiǎn)團(tuán)體社保補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定的其他責(zé)任免除事項(xiàng)，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　附：疾病定義

　　備注：如疾病定義與昆明當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚺R床定義有沖突的，以昆明當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚺R床定義為準(zhǔn)。

　　惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）

　　指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于1：動(dòng)態(tài)未定性腫瘤、2：原位癌和非侵襲性癌、3：惡性腫瘤（原發(fā)性）、6：惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性）、9：惡性腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定）范疇的疾病。

　　附表一：保險(xiǎn)公司服務(wù)中心線下網(wǎng)點(diǎn)

　　附表二 ：特定高額藥品費(fèi)用（保險(xiǎn)責(zé)任二）約定的藥店

　　為方便患者院外購藥，特指定以下列示昆明地區(qū)藥店，在指定藥店購買《春城惠民保特定高額藥品目錄》的藥品費(fèi)用在符合本產(chǎn)品報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用可以報(bào)銷。

　　說明：為更好的向被保險(xiǎn)人提供保障，其他藥店請關(guān)注春城惠民保項(xiàng)目官方微信公眾號。本產(chǎn)品保留對藥店的調(diào)整權(quán)力，還請以春城惠民保項(xiàng)目官方微信公眾號以最新發(fā)布為準(zhǔn)。