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　　蘇州大病報銷：

　　大病醫(yī)保報銷范圍：

　　參保人有下列情形之一的享受門診大病待遇：

　　1、慢性腎功能衰竭門診透析;

　　2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

　　3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　4、血友病?？崎T診治療;

　　5、再生障礙性貧血?？崎T診治療;

　　6、地中海貧血?？崎T診治療;

　　7、顱內良性腫瘤?？崎T診治療

　　8、其他大病等。

　　大病醫(yī)保報銷比例：

　　根據(jù)《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》

　　對于參保職工，政策范圍內尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元(含4萬元)以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結付；

　　4萬元以上至10萬元(含10萬元)以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結付。

　　參保職工在結算年度內符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

　　對于城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保者，政策范圍內尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。

　　除此之外，蘇州還對全體參保人員提供額外幫助：

　　一是對全體參保人員提供“普惠型”的醫(yī)療救助，即對個人自負費用負擔過重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補貼；

　　二是對經民政、總工會、殘聯(lián)等部門認定的特困人群提供“特惠性”的醫(yī)療救助，參保階段享受免繳，就醫(yī)階段在享受基本醫(yī)療待遇的基礎上，享受更高水平的報銷比例，及掛號費、住院起付線等費用的減免。

　　通過“普惠+特惠”的方式，使患上大病的困難人群，其自負部分可再獲補償，這樣一來治療費用的報銷比例都超過90%。

　　常規(guī)醫(yī)保報銷：

　　首先，參保人要明確自己參加的是職工醫(yī)療保險，還是居民醫(yī)療保險（居民醫(yī)療保險又分為普通居民保險、學生和少年兒童保險）。因為這兩種醫(yī)保的參保人員住院結付標準是不同的。

　　職工醫(yī)保主要保障的對象是單位職工、勞動年齡段的城鎮(zhèn)居民、享受退休金的老年人。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要保障沒有享受退休金的老年人、勞動年齡段的無工作無社保的城鎮(zhèn)居民、學生兒童、嬰幼兒。

　　一、居民醫(yī)療保險

　　普通居民

　　（一）普通門診

　　每一結算年度在1000元限額內按比例報銷：

　　1、在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務中線和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按50%標準報銷

　　2、在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)：按40%標準報銷

　　3、在區(qū)（縣）級、?？漆t(yī)院就醫(yī)：按35%標準報銷

　　4、在市級及市級以上醫(yī)院就醫(yī)：按30%標準報銷

　　（二）住院

　　住院報銷有起付標準，起付標準以內的要自己支付，起付標準以外的費用才能報銷。

　　◆ 起付標準

　　1、市級及市級以上醫(yī)院600元，區(qū)（縣）級醫(yī)院、專科醫(yī)院400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院200元，當年度第二次及以上住院起付標準均為100元。

　　2、連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。

　　3、一個結算年度內累計住院和門診特定項目醫(yī)療費用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥杞Y付。

　　4、凡在本市廣濟醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī)，經確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險結付規(guī)定的住院費用不設起付標準。

　　◆ 報銷比例

　　1、起付線以上至4萬元（含）的部分基金結付75%

　　2、4萬元以上至10萬元的部分基金結付80%

　　3、10萬元以上至20萬元基金結付90%

　　（三）門診特定項目

　　尿毒癥透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤化放療治療期：累計20萬元（包括住院費用）內報銷90%

　　惡性腫瘤：治療期每一結算年度在20萬元限額（含住院費用）內報銷90%；康復期（治療期結束后4個結算年度）報銷90%

　　再生障礙性貧血：8000元以內報銷90%

　　血友?。?/strong>6萬元以內報銷90%

　　重癥精神?。?/strong>2000元以內全額結付

　　白內障超聲乳化加人工晶體植入：3500元內基金結付90%

　　所需材料持填寫有診斷依據(jù)的《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險參保人員門診特定項目登記表》、就醫(yī)證卡及相關診斷資料到社保經辦機構辦理門診特定項目登記確認手續(xù)。

　　學生和少年兒童：

　　（一）繳費標準

　　中小學生、少年兒童：150元/人/年

　　大學生：100元/人/年

　　（二）普通門診

　　每一結算年度在1000元限額內統(tǒng)一按50%的比例報銷。

　　（三）住院

　　超過起付標準的費用才能報銷，學生和少年兒童的起付標準統(tǒng)一為500元。

　　◆ 報銷比例

　　1、起付標準以上至4萬元（含）的部分報銷75%

　　2、4萬元以上至10萬元的部分報銷80%

　　3、10萬元以上至20萬元報銷90%

　　二、職工醫(yī)療保險

　　職工醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險結付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據(jù)全年費用累計情況分段按比例結付辦法。

　　（一）普通門診

　　這項費用是先用個人的醫(yī)保賬戶支付，個人賬戶用完后，每一結算年度（每年4月至次年3月）內，在職職工個人自負600元、退休人員個人自負400元后，在規(guī)定限額內（在職職工3500元、退休人員4000元）再按比例報銷。

　　◆ 報銷比例

　　市區(qū)B級定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、門診部（所）、單位衛(wèi)生所：在職職工80%、退休人員90%

　　市區(qū)定點醫(yī)院、B級定點零售藥店：在職職工60%、退休人員70%

　　（二）住院

　　這一項也是有起付標準的，超過起付標準的部分根據(jù)全年費用累計情況分段按比例報銷。

　　◆ 起付標準

　　1、首次住院：

　　市級及市級以上醫(yī)院：在職職工800元，退休人員600元

　　區(qū)（縣）級醫(yī)院、專科醫(yī)院：在職職工600元，退休人員400元

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：在職職工300元，退休人員200元

　　2、當年度第二次住院：起付標準為首次起付標準的50%

　　3、第三次及以上住院：起付標準統(tǒng)一為100元

　　4、連續(xù)住院超過180天的：每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理

　　◆ 起付標準

　　超過起付標準4萬元以下的部分，按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；

　　4萬元以上的部分，統(tǒng)一按95%的比例結付

　　（三）轉外住院

　　轉外住院報銷的基本步驟包括：辦理轉外住院登記備案手續(xù)→費用先由個人墊付→出院后辦理報銷。

　　辦理備案手續(xù)所需材料：《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險參保人員轉外住院登記表》、本人社會保障卡、《社會醫(yī)療保險證》和《社會醫(yī)療保險病歷》

　　辦理地點：在醫(yī)院醫(yī)務管理部門直接辦理

　　辦理報銷所需材料：《社會醫(yī)療保險證》、《社會醫(yī)療保險病歷》、《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險參保人員轉外住院登記表》、出院小結、費用明細清單、原始發(fā)票及相關病歷資料

　　辦理地點：社保局報銷方式

　　超過起付標準（在職職工1000元、退休人員800元）的部分才可以報銷

　　注意：轉外住院就醫(yī)僅限于上海、南京、北京具有專科權威的三級以上當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院；因病情需要進行伽瑪?shù)吨委煹?，轉外約定醫(yī)院僅限上海解放軍411醫(yī)院、455醫(yī)院、85醫(yī)院和無錫解放軍101醫(yī)院。