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　　蘇州醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌是什么意思

　　自1998年蘇州建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，蘇州基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直是以縣域?yàn)榻y(tǒng)籌單位，目前共有全市7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，分別為市本級(jí)、張家港、常熟、太倉、昆山、吳江、工業(yè)園區(qū)。醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展到今天，縣域統(tǒng)籌模式面臨著一系列問題：全市醫(yī)保政策不統(tǒng)一、不公平；

　　醫(yī)?；鸪刈有?、共濟(jì)差，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱；經(jīng)辦服務(wù)不統(tǒng)一、不通辦，影響就業(yè)、就醫(yī)的人員流動(dòng)等等。為解決這些問題，因此蘇州將目前分散的7個(gè)縣級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，統(tǒng)一合并為一個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，這就是正在推進(jìn)的市級(jí)統(tǒng)籌工作。

　　“六統(tǒng)一”

　　（一）統(tǒng)一基本政策。按照國家、省及《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號(hào)）等文件規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例以及居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別在2020年執(zhí)行統(tǒng)一繳費(fèi)比例困難較大的地區(qū)，由當(dāng)?shù)卣蛱K州市政府請(qǐng)示批準(zhǔn)后，可延長一年；蘇州工業(yè)園區(qū)執(zhí)行全市統(tǒng)一的繳費(fèi)比例具體時(shí)間和過渡方案報(bào)市政府經(jīng)省政府批準(zhǔn)后另行明確。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策。蘇州市范圍內(nèi)人員流動(dòng)時(shí)其職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)信息連續(xù)記載，信息系統(tǒng)統(tǒng)一前只轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶檔案，個(gè)人賬戶醫(yī)?；鸩晦D(zhuǎn)移。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分級(jí)分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康委、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　?。ǘ┙y(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄，并逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品分類和編碼，執(zhí)行全市統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目。制定全市待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整辦法，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。各地要認(rèn)真對(duì)照新老待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置過渡期的項(xiàng)目，在2020年3月底前制定出臺(tái)科學(xué)合理的具體過渡辦法，報(bào)市醫(yī)療保障局和市財(cái)政局備案。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　?。ㄈ┙y(tǒng)一基金管理。統(tǒng)一基金收支管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支和市級(jí)社保基金財(cái)政專戶管理。從2020年起，各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)當(dāng)期基金收入由征繳部門全額及時(shí)繳入市級(jí)國庫，再劃轉(zhuǎn)至市級(jí)社?；鹭?cái)政專戶。其中各地的零星征繳收入，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額劃轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣绫；鹭?cái)政專戶，再劃轉(zhuǎn)至市級(jí)社?；鹭?cái)政專戶。（市稅務(wù)局、市社保中心牽頭負(fù)責(zé)，市財(cái)政局、市醫(yī)保局、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　　市財(cái)政局、市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、市社保中心根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達(dá)各地年度收支計(jì)劃。市醫(yī)保局根據(jù)年初核定的各市（區(qū)）基金支出預(yù)算以及支出計(jì)劃，統(tǒng)一向市財(cái)政局申報(bào)資金使用計(jì)劃，市財(cái)政局按月及時(shí)撥付。（市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　　完善科學(xué)、嚴(yán)格的預(yù)算管理機(jī)制，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入的，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整程序報(bào)批后執(zhí)行。（市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　　規(guī)范累計(jì)結(jié)余管理。市審計(jì)局對(duì)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前的各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收、支、余及債權(quán)、債務(wù)以及風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金等情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，盤清結(jié)余賬目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌前形成的債權(quán)、債務(wù)和基金缺口，由當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)清償和彌補(bǔ)。2019年末市級(jí)統(tǒng)籌前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余、風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金經(jīng)市政府授權(quán)后，仍留存原統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政專戶，但由市政府統(tǒng)一管理和調(diào)度使用。2020年6月底前，各地按2019年末市級(jí)統(tǒng)籌前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余占比，上解一定比例資金作為市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于預(yù)付各地的待遇支出及彌補(bǔ)各地基金缺口。（市審計(jì)局、市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　　建立基金分擔(dān)機(jī)制。一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，各地完成年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃的，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由當(dāng)?shù)厥褂昧舸娈?dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金先行予以彌補(bǔ)；上述資金使用完后仍出現(xiàn)缺口的，由市財(cái)政局通過市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金補(bǔ)足，當(dāng)?shù)匕绰毠めt(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際缺口的20%上繳市級(jí)財(cái)政（資金使用辦法另行制定）。當(dāng)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金備付期低于6個(gè)月時(shí)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保政策。（市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　　居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照不低于國家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)確定。各地財(cái)政應(yīng)按規(guī)定及時(shí)履行出資義務(wù)，當(dāng)?shù)匚窗匆?guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策等情形形成的基金收入缺口，由當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)健康平穩(wěn)運(yùn)行。（市醫(yī)保局、市財(cái)政局牽頭負(fù)責(zé)，市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）

　　實(shí)施考核獎(jiǎng)懲。每年年初根據(jù)市級(jí)人大批準(zhǔn)的年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，由市政府向各地下達(dá)基金收支計(jì)劃。對(duì)超額完成當(dāng)年基金預(yù)算收入的，由市政府給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)未完成基金收入計(jì)劃和違規(guī)少收多支形成的管理性基金缺口，由當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)補(bǔ)足?？己霜?jiǎng)懲辦法另行制定。

　?。ㄋ模┙y(tǒng)一經(jīng)辦管理。全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、權(quán)益記錄、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、檔案和財(cái)務(wù)管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。積極推進(jìn)實(shí)現(xiàn)“一站式”“一窗式”“一件事”服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。（市社保中心牽頭負(fù)責(zé)，市醫(yī)保局、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　　推進(jìn)支付方式改革，執(zhí)行統(tǒng)一的總額控制下的多元復(fù)合付費(fèi)方式，探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施）。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一定點(diǎn)管理。全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級(jí)分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。（市醫(yī)保局、市社保中心牽頭負(fù)責(zé)）

　?。┘涌旖y(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。制定全市“智慧醫(yī)?！毙畔⒒ㄔO(shè)規(guī)劃。依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門間信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，2020年12月31日前構(gòu)建市級(jí)集中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。（市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)，市大數(shù)據(jù)局、市財(cái)政局、市人社局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會(huì)>配合實(shí)施