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2023-01-31
蘇州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見
更新時間：2022-03-31 02:17:40作者：佚名
蘇州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施意見
加快提升基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）和生育保險統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)省政府辦公廳《關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦﹝2019﹞79號）精神，制定本實施意見。
基本原則
——明晰職責權限。按照有關法律法規(guī)的規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進醫(yī)療保障管理和服務規(guī)范化、標準化、法治化。
——強化預算管理?；踞t(yī)療保險基金和生育保險基金由市級統(tǒng)一預算，統(tǒng)一組織實施，市、縣（市、區(qū)）兩級政府、蘇州工業(yè)園區(qū)管委會、蘇州高新區(qū)管委會分別按規(guī)定落實居民醫(yī)保財政補助、基金監(jiān)管等責任，確保基金平穩(wěn)運行。
——注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，穩(wěn)慎調整并統(tǒng)一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
重點任務
（一）統(tǒng)一基本政策。
按照國家、省及《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）等文件規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)、繳費比例以及居民醫(yī)保財政補助標準、個人繳費標準，個別在2020年執(zhí)行統(tǒng)一繳費比例困難較大的地區(qū)，由當?shù)卣蛱K州市政府請示批準后，可延長一年；蘇州工業(yè)園區(qū)執(zhí)行全市統(tǒng)一的繳費比例具體時間和過渡方案報市政府經省政府批準后另行明確。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準；執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策。蘇州市范圍內人員流動時其職工醫(yī)保和生育保險參保繳費信息連續(xù)記載，信息系統(tǒng)統(tǒng)一前只轉基本醫(yī)療保險關系和個人賬戶檔案，個人賬戶醫(yī)?；鸩晦D移。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內就診程序、分級分類轉診辦法和轉市外就醫(yī)登記手續(xù)。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局、市稅務局、市衛(wèi)生健康委、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
（二）統(tǒng)一待遇標準。
貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標準統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施范圍等3個目錄，并逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品分類和編碼，執(zhí)行全市統(tǒng)一的生育保險待遇項目。制定全市待遇標準調整辦法，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標準；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險待遇標準。各地要認真對照新老待遇項目和標準，設置過渡期的項目，在2020年3月底前制定出臺科學合理的具體過渡辦法，報市醫(yī)療保障局和市財政局備案。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局、市衛(wèi)生健康委、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
?。ㄈ┙y(tǒng)一基金管理。
統(tǒng)一基金收支管理?；踞t(yī)療保險和生育保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支和市級社保基金財政專戶管理。從2020年起，各地的基本醫(yī)療保險和生育保險當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉至市級社?；鹭斦?。其中各地的零星征繳收入，由各地醫(yī)保經辦機構全額劃轉當?shù)厣绫；鹭斦?，再劃轉至市級社?；鹭斦簟＃ㄊ卸悇站?、市社保中心牽頭負責，市財政局、市醫(yī)保局、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
市財政局、市醫(yī)保局、市稅務局、市社保中心根據(jù)社會保險基金預算管理有關規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統(tǒng)一編制基金預、決算，下達各地年度收支計劃。市醫(yī)保局根據(jù)年初核定的各市（區(qū)）基金支出預算以及支出計劃，統(tǒng)一向市財政局申報資金使用計劃，市財政局按月及時撥付。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、市稅務局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
完善科學、嚴格的預算管理機制，嚴格按照批準的社會保險基金預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入的，應當編制基本醫(yī)療保險和生育保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序報批后執(zhí)行。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、市稅務局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
規(guī)范累計結余管理。市審計局對實施市級統(tǒng)籌前的各地基本醫(yī)療保險基金收、支、余及債權、債務以及風險準備金等情況進行專項審計，盤清結余賬目?；踞t(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌前形成的債權、債務和基金缺口，由當?shù)刎撠熐鍍敽蛷浹a。2019年末市級統(tǒng)籌前的基本醫(yī)療保險基金累計結余、風險準備金經市政府授權后，仍留存原統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶，但由市政府統(tǒng)一管理和調度使用。2020年6月底前，各地按2019年末市級統(tǒng)籌前基本醫(yī)療保險基金累計結余占比，上解一定比例資金作為市級醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于預付各地的待遇支出及彌補各地基金缺口。（市審計局、市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
建立基金分擔機制。一個預算年度內，各地完成年度基本醫(yī)療保險基金和生育保險基金收支計劃的，如當年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由當?shù)厥褂昧舸娈數(shù)氐幕踞t(yī)療保險基金累計結余、醫(yī)療風險準備金先行予以彌補；上述資金使用完后仍出現(xiàn)缺口的，由市財政局通過市級醫(yī)保統(tǒng)籌基金補足，當?shù)匕绰毠めt(yī)療保險實際缺口的20%上繳市級財政（資金使用辦法另行制定）。當全市基本醫(yī)療保險基金備付期低于6個月時，及時調整醫(yī)保政策。（市財政局牽頭負責，市醫(yī)保局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
居民醫(yī)療保險籌資標準，按照不低于國家和省規(guī)定的最低標準確定。各地財政應按規(guī)定及時履行出資義務，當?shù)匚窗匆?guī)定補助到位或未嚴格執(zhí)行繳費政策等情形形成的基金收入缺口，由當?shù)刎撠熝a足或追繳到位，確?；踞t(yī)療保險和生育保險健康平穩(wěn)運行。（市醫(yī)保局、市財政局牽頭負責，市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）
實施考核獎懲。每年年初根據(jù)市級人大批準的年度基本醫(yī)療保險基金預算，由市政府向各地下達基金收支計劃。對超額完成當年基金預算收入的，由市政府給予獎勵；對未完成基金收入計劃和違規(guī)少收多支形成的管理性基金缺口，由當?shù)刎撠熝a足?？己霜剳娃k法另行制定。
（四）統(tǒng)一經辦管理。
全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、權益記錄、待遇支付、費用結算、檔案和財務管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等業(yè)務經辦工作流程和服務規(guī)范。積極推進實現(xiàn)“一站式”“一窗式”“一件事”服務模式，加強醫(yī)療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經辦管理服務網(wǎng)絡，加強醫(yī)療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。（市社保中心牽頭負責，市醫(yī)保局、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
推進支付方式改革，執(zhí)行統(tǒng)一的總額控制下的多元復合付費方式，探索開展按疾病診斷相關分組付費。（市醫(yī)保局牽頭負責，市財政局、市衛(wèi)生健康委、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
（五）統(tǒng)一定點管理。
全市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態(tài)管理機制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機構執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構協(xié)議文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。（市醫(yī)保局、市社保中心牽頭負責）
（六）加快統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設。
制定全市“智慧醫(yī)?！毙畔⒒ㄔO規(guī)劃。依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國家和省統(tǒng)一的建設規(guī)范和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。（市醫(yī)保局牽頭負責，市大數(shù)據(jù)局、市財政局、市人社局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）
保障措施
（一）強化擴面征繳及預算編制執(zhí)行。
完善基本醫(yī)療保險和生育保險費征收機制，進一步提高征管效能。醫(yī)療保障部門要會同人力資源社會保障、稅務等部門深入實施全民參保計劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉變，基本實現(xiàn)法定人員應保盡保，基本醫(yī)療保險和生育保險費應繳盡繳。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規(guī)范基金收支內容、標準和范圍，強化預算執(zhí)行約束力，層層壓實工作責任。（市醫(yī)保局牽頭負責，市人社局、市稅務局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
（二）強化基金管理監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險和生育保險基金?？顚Ｓ?，不得用于平衡財政預算。各地醫(yī)療保障部門要會同財政、稅務、衛(wèi)生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)查處存在問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全完整。加強對基金運行情況的動態(tài)監(jiān)測，建立基金運行風險預警機制，制定切實可行的基金運行風險處置預案。（市醫(yī)保局牽頭負責，市公安局、市市場監(jiān)管局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市稅務局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
（三）強化分級診療制度建設。
完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)療機構和城市醫(yī)療機構間報銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，鼓勵并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。同時，要進一步加強緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設，充分發(fā)揮全科醫(yī)生、家庭簽約醫(yī)生健康“守門人”和醫(yī)保費用控制“守門人”作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力和首診服務利用率，切實為患者提供便捷服務，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫(yī)，防止因基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌沖擊分級診療制度。（市醫(yī)保局牽頭負責，市衛(wèi)生健康委、市稅務局、市社保中心、各市<區(qū)>政府<管委會>配合實施）。
組織領導
（一）加強組織實施。
實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內容，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定。各地要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問、分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。尤其是由于政策和待遇調整引發(fā)的社會群體問題，各地要高度重視，壓實責任，按照屬地原則，就地解決，密切跟蹤參保人員反映的訴求，做好社會穩(wěn)定工作。
各地應根據(jù)蘇州市市級統(tǒng)籌工作領導小組的職責和分工，成立相應的工作領導小組，在實施方案出臺后抓緊落實，確保在規(guī)定時間節(jié)點前全面實現(xiàn)“六統(tǒng)一”。
（二）加強責任考核。
根據(jù)國家和省下達的基本醫(yī)療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務，細化分解并下達各市、區(qū)。從2020年起，將擴面征繳、居民醫(yī)保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實情況納入各地工作責任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。
（三）加強協(xié)同配合。
醫(yī)療保障、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務等部門要各司其職、協(xié)調配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫(yī)保財政補助資金，足額安排市級統(tǒng)籌工作經費、信息化建設經費。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作，做好基本醫(yī)療保險和生育保險信息系統(tǒng)的對接工作。衛(wèi)生健康部門要牽頭做好分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫(yī)療保險和生育保險費的征收工作。
（四）加強宣傳引導。
要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡、微信等新媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定，主動轉變就醫(yī)習慣，做到合理有序就醫(yī)。
（五）加強進度管理。
啟動期（2020年1月～3月）做好部署安排、政策解讀和宣傳引導工作，召開全市市級統(tǒng)籌工作會議，對全市市級統(tǒng)籌工作做出具體部署，并對實施方案進行政策解讀,通過各類媒體對市級統(tǒng)籌工作進行正面宣傳引導；實施期（2020年4月～2021年12月）按照實施意見要求，有序推進“六統(tǒng)一”各項重點任務，實施信息化建設；過渡期（2022年1月～12月）持續(xù)推進過渡政策并全面實現(xiàn)“六統(tǒng)一”。