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2023-01-31
蘇州生育保險（報銷條件、報銷比例、辦理程序）
更新時間：2022-03-31 02:34:25作者：未知
一、享受條件
1.符合國家生育政策;
2.按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險、生育保險，實施產(chǎn)前檢查或生育時具備職工醫(yī)療保險待遇享受資格;
3.生育時用人單位已為其按時足額連續(xù)繳納生育保險費滿10個月(必須含生育當月)。
二、結(jié)付范圍和待遇標準
1.產(chǎn)前檢查費用:女參保人員產(chǎn)檢待遇享受期，從其在社區(qū)衛(wèi)生健康部門登記生育信息之日起，至本次產(chǎn)程結(jié)束(生育分娩或因生育引起流產(chǎn)、引產(chǎn))之日止。已在定點醫(yī)療機構(gòu)登記產(chǎn)檢信息的參保人員在待遇享受期內(nèi)發(fā)生符合產(chǎn)前檢查待遇結(jié)付范圍的費用，在3000元限額內(nèi)，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額結(jié)付。
2.生育醫(yī)療費:女參保人員在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育所發(fā)生的符合生育保險結(jié)付規(guī)定的檢查費、接生費、手術費及符合醫(yī)療保險用藥范圍、醫(yī)療服務項目結(jié)付范圍的住院費和藥費等生育醫(yī)療費用，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額結(jié)付;分娩時并發(fā)規(guī)定病種疾病，發(fā)生符合結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按生育保險規(guī)定結(jié)付。列入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付范圍的生育并發(fā)癥病種包括:羊水栓塞、難治型產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內(nèi)凝血(DIC)、重度妊娠高血壓綜合征、重度妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產(chǎn)科感染、產(chǎn)科多器官功能衰竭。
3.生育津貼:生育津貼按照計發(fā)基數(shù)乘以職工產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。計發(fā)基數(shù)，按職工生育時所在用人單位前12個月生育保險月人均繳費基數(shù)除以30計算。計發(fā)天數(shù)為:順產(chǎn)的，128天;難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的，增加15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。
4.一次性營養(yǎng)補助:按本市上年城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的2%計發(fā)。2021年7月1日起，計發(fā)標準為2275元。
三、
三、辦理程序
1.女參保人員妊娠后，持本人居民身份證、結(jié)婚證及用人單位開具的《職工婚育證明》(流動人口 須同時提供戶籍所在地計生部門出具的《流動人口婚育證明》、配偶居民身份證，靈活就業(yè)人員須持《蘇州市區(qū)職工社會保險個人參保情況證明》)，到所在社區(qū)衛(wèi)生健康部門辦理生育登記手續(xù)?！八谏鐓^(qū)”是指:戶籍在姑蘇區(qū)、高新區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、工業(yè)園區(qū)的參保人員，為戶籍所在社區(qū);戶籍在上述范圍以外、但居住在上述范圍以內(nèi)的參保人員，為居住地所在社區(qū);戶籍地和居住地均不在上述范圍以內(nèi)的參保人員，為單位所在社區(qū)。
2.女參保人員持本人社會保障卡，在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行圍產(chǎn)保健檢查，并在首診醫(yī)院建立《圍產(chǎn)保健卡》，醫(yī)院為其登記產(chǎn)檢信息。女參保人員只需支付超出產(chǎn)檢結(jié)付范圍或結(jié)付限額的費用，其余在規(guī)定限額內(nèi)符合結(jié)付規(guī)定的產(chǎn)檢費用，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
3.女參保人員生育分娩后，持本人社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)賬時，只需支付自費藥品及特需服務項目的費用，其余符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由市社保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
4.市醫(yī)保中心在女職工產(chǎn)假期滿的次月，將生育津貼撥付至用人單位，將一次性營養(yǎng)補助撥付至其本人社會保障卡加載的蘇州銀行借記賬戶。
四、注意事項
1.女參保人員因生育引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，持本人社會保障卡在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付。市社保中心在女職工休假期滿的次月，將其生育津貼撥付至用人單位。生育津貼的計發(fā)天數(shù)為:妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，20天;妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的，30天;妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，42天;妊娠滿7個月引產(chǎn)的，98天。對其中娠滿7個月引產(chǎn)的人員，市醫(yī)保中心于撥付生育津貼之月，將一次性營養(yǎng)補助撥付至其本人社會保障卡加載的蘇州銀行借記賬戶。
2.女參保人員在外地產(chǎn)前檢查、生育分娩或因緊急情況在本地非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人居民身份證、社會保障卡、醫(yī)療費用收費票據(jù)和明細清單、門(急)診病歷、出院記錄等，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關費用報銷及待遇審核手續(xù)。其中生育醫(yī)療費用高于本市同類醫(yī)院定額標準的，按定額標準結(jié)付，低于定額標準的，按實結(jié)付。符合生育津貼享受條件的，其生育津貼于產(chǎn)假期滿的次月(辦理時已產(chǎn)假期滿的，于辦理次月)撥付至用人單位，一次性營養(yǎng)補貼于生育津貼撥付之月?lián)芨吨羺⒈Ｈ藛T本人社會保障卡上加載的蘇州銀行借記賬戶。此項業(yè)務提供微信在線申請功能，參保人員可關注“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，通過“掌上大廳”--“在線辦事”欄目申請。
3.參加職工醫(yī)療保險且具備職工醫(yī)療保險待遇享受資格的靈活就業(yè)女參保人員，只享受產(chǎn)前檢查費用、生育的醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼、一次性營養(yǎng)補助待遇。
4.領取失業(yè)保險金的女失業(yè)人員由失業(yè)保險基金為其繳納職工醫(yī)療保險費的，具備職工醫(yī)療保險待遇享受資格期間，享受除生育津貼以外的生育保險待遇。
5.生育津貼是生育女職工按照國家和省有關規(guī)定享受產(chǎn)假期間獲得的工資性補償。職工產(chǎn)假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假前工資標準的，由用人單位補足;高于其產(chǎn)假前工資標準的，用人單位不得截留。
6.參保職工生育(或因生育引起流產(chǎn)、引產(chǎn))或?qū)嵤┯媱澤中g時，用人單位為其按時足額連續(xù)繳納生育保險費不足10個月的，生育津貼于用人單位按時足額連續(xù)繳納生育保險費滿10個月(必須含生育當月)且職工產(chǎn)(休)假期滿次月支付。用人單位未為職工按時足額連續(xù)繳納生育保險費滿10個月的，不予支付其生育津貼。
7.女職工產(chǎn)假期間，用人單位應為其按時足額繳納生育保險費，欠繳或斷繳的，相應月份天數(shù)從生育津貼計發(fā)天數(shù)中扣除。
8.因用人單位未按照規(guī)定為職工參加社會保險或未按時足額繳納醫(yī)療、生育保險費，導致醫(yī)療保險基金不予支付其相應生育保險待遇的，各項生育保險待遇由用人單位按照規(guī)定的標準足額支付。
9.女參保人員因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保.險規(guī)定結(jié)付。
10. 符合生育保險待遇享受條件的參保人員，在國外或港澳臺地區(qū)生育發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付;生育津貼、一次性營養(yǎng)補助可按規(guī)定享受。
11. 參保人員的產(chǎn)前檢查費用、生育醫(yī)療費用中，自負、自費醫(yī)療費用不列入實時醫(yī)療救助和大病保險待遇結(jié)付范圍;住院費用不列入住院醫(yī)療費用累計。
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