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　　關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

　　珠醫(yī)?！?022〕118號

　　市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

　　為進一步做好我市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2022〕21號)、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步做好省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(粵醫(yī)保發(fā)〔2022〕23號)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我市實際，提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。

　　一、規(guī)范異地就醫(yī)備案

　　(一)異地就醫(yī)備案人員范圍

　　異地就醫(yī)包括省內(nèi)跨市就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。異地就醫(yī)人員分為異地長期居住人員、臨時外出就醫(yī)人員和異地生育就醫(yī)人員。其中異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在本市市外工作、居住、生活的人員;臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員;異地生育就醫(yī)人員是指符合國家生育政策的異地就醫(yī)人員。

　　(二)異地就醫(yī)備案有效期限

　　異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效，辦理登記備案后6個月內(nèi)不得變更或取消。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員備案有效期為一年，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　(三)異地就醫(yī)登記備案

　　異地就醫(yī)人員登記備案參照《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號)中附件《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》第八條執(zhí)行。其中，長期居住認定材料中的居住證明包含房產(chǎn)證、居住證、在校學(xué)生學(xué)校相關(guān)證明等資料。備案表詳見附件3;個人承諾書詳見附件4;外傷無第三方承諾書詳見附件5。

　　二、完善異地就醫(yī)待遇及結(jié)算

　　參保人員申請異地就醫(yī)備案時，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開通的跨省跨市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院費用直接結(jié)算服務(wù)。異地就醫(yī)發(fā)生的住院、門診特定病種和普通門診醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等有關(guān)政策，市內(nèi)和備案地同類別待遇的累計最高支付限額合并計算。

　　(一)異地長期居住備案參保人員

　　參保人提供相關(guān)備案材料辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，在備案地就醫(yī)和本市就醫(yī)結(jié)算時，按照以下規(guī)定予以支付：

　　1.住院待遇：在備案地或備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.門診特定病種待遇：在備案地或備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，應(yīng)按照本市就醫(yī)規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.普通門診待遇：在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)按照本市就醫(yī)規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)70%、三級醫(yī)院50%;最高支付限額按市內(nèi)普通門診轉(zhuǎn)診的支付限額執(zhí)行。大學(xué)生寒暑假期、休學(xué)、實習(xí)期間參照執(zhí)行。備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　其中，以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)，備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，應(yīng)履行承諾事項，在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和本市雙向享受醫(yī)保待遇。未補齊相關(guān)備案材料的，回本市就醫(yī)的參照非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員享受待遇。

　　(二)臨時外出就醫(yī)參保人員醫(yī)保待遇

　　1.異地轉(zhuǎn)診人員：異地就醫(yī)住院支付比例按本市醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。門診特定病種執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人員應(yīng)按照本市就醫(yī)規(guī)定選擇異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。普通門診費用不予支付。異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期內(nèi)回本市就醫(yī)的，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.異地急診搶救人員：住院、門診特定病種執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。急診搶救發(fā)生的普通門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，按住院比例支付，計入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計;其他普通門診費用不予支付。

　　3.非急診搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員：免備案，住院、門診特定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低20個百分點執(zhí)行;普通門診醫(yī)療費用不予支付。

　　(三)補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)參保人員醫(yī)保待遇

　　異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員在異地就醫(yī)出院結(jié)算前按規(guī)定補辦異地就醫(yī)備案的，當(dāng)次住院醫(yī)療費用按已辦理備案手續(xù)的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　三、其他有關(guān)事項

　　異地生育就醫(yī)人員按照本市生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　本通知自2023年1月1日起實施，有效期5年。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

　　附件：1.廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

　　2.廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步做好省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知

　　3.廣東省異地就醫(yī)登記備案表

　　4.基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書

　　5.外傷無第三方責(zé)任承諾書

　　珠海市醫(yī)療保障局 珠海市財政局

　　2022年11月25日

　　相關(guān)附件：

　　附件1.廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知.pdf

　　附件2.廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步做好省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知.pdf

　　附件3.廣東省異地就醫(yī)登記備案表.docx

　　附件4.基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書.docx

　　附件5.外傷無第三方責(zé)任承諾書.docx