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　　(一)參保居民如何使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金?

　　2018年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付額度為每人100元/年，門診統(tǒng)籌基金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。門診統(tǒng)籌金不退還、不轉(zhuǎn)移、不繼承。

　　參保居民持《診療手冊》在所選擇的首診定點醫(yī)療機構(gòu)門診使用，在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，參保繳費年度可以使用門診統(tǒng)籌金。

　　(二)參保大學(xué)生門診統(tǒng)籌如何建立?

　　2018年起,大學(xué)生門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為每人100元/年。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照高校大學(xué)生參保繳費人數(shù)和門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)計算，大學(xué)生門診統(tǒng)籌金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理，對高校進行費用支付。

　　(三)未成年人(含大學(xué)生)意外傷害門診醫(yī)療費如何報銷?

　　參保未成年人(含大學(xué)生)在日常生活和學(xué)習(xí)中發(fā)生意外傷害，有可靠證據(jù)證明、無第三方責(zé)任、經(jīng)核查屬實的，其門診發(fā)生的醫(yī)療費用(符合國家、省“三個目錄”范圍)納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　意外傷害門診報銷：不設(shè)立起付線，乙類項目不承擔(dān)自付部分，按80%的比例報銷，自然年度最高支付限額為2000元。

　　提供材料：1.《城鄉(xiāng)居民(大學(xué)生)醫(yī)保診療手冊》、身份證或戶口簿、個人(家長)銀行卡原件及復(fù)印件1份;2.財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的門診票據(jù)原件、費用清單、門診病歷、檢查化驗報告、放射報告、手術(shù)記錄等;3.《太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查認定審批表》;4.無法確定責(zé)任人的意外傷害事件，需提供目擊者證明或相關(guān)單位、人員無責(zé)任的鑒定與證明材料。

　　參保居民發(fā)生意外傷害，自發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。

　　報銷地點：參保地縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　(四)門診慢性病(門診大額疾病)如何申請?有哪些病種?如何報銷?

　　參加陽曲縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且連續(xù)兩年繳費的參保居民，可持《診療手冊》、相應(yīng)病種的住院病歷復(fù)印件、近期紅底免冠照片一張，隨時到有認定資格的定點醫(yī)院醫(yī)?？七M行申請。

　　門診大額疾病病種：血友病，慢性白血病，肺源性心臟病，惡性腫瘤化療，腎功能衰竭后的血液透析(含腹膜透析)，惡性腫瘤放療，臟器移植后服用抗排異藥，丙型肝炎，戈謝病，龐貝病，真性紅細胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化。備注：真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性骨髓纖維化在每年5月或11月申報。

　　經(jīng)定點醫(yī)院科主任初審、專家組審核通過的門診大額疾病參?；颊?，可在申請的定點醫(yī)院享受門診大額疾病醫(yī)療待遇。屬門診大額疾病支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，不設(shè)立起付線，乙類項目不再承擔(dān)自付部分，統(tǒng)籌基金按75%的比例支付，患者按25%比例自付，在定點醫(yī)院即時結(jié)算。

　　(五)門診慢性病(定額病種)如何申請?有哪些病種?如何報銷?

　　參加陽曲縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且連續(xù)兩年繳費的參保居民，在每年5月或11月，可持《診療手冊》、相應(yīng)病種的住院病歷復(fù)印件、近期紅底免冠照片一張，到有認定資格的定點醫(yī)院進行申請。備注：活動性結(jié)核出院后可向有認定資格的定點醫(yī)院申報。

　　定額病種：癲癇病、風(fēng)濕性心臟病、肝硬化、高血壓Ⅲ級(極高危)、股骨頭壞死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、活動性結(jié)核、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性中(重)度癥病毒性肝炎、腦血管后遺癥致神經(jīng)功能損傷、帕金森氏癥、強直性脊柱炎、腎功能不全、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、下肢動脈硬化閉塞癥、冠心病未行支架術(shù)或搭橋術(shù)、青光眼、重度精神分裂癥、情感性精神障礙、大骨節(jié)病、氟骨病、克山病。

　　經(jīng)定點醫(yī)院初審、醫(yī)保中心復(fù)審?fù)ㄟ^的門診慢性病參?；颊撸捎诋?dāng)年7月或次年1月在申請的定點醫(yī)院或選定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診慢性病待遇。屬門診慢性病支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)，按照定額管理，統(tǒng)籌基金按80%的比例支付，但最高不超過統(tǒng)籌支付限額，患者按20%比例自付，在定點醫(yī)院即時結(jié)算。每年12月25日前將所需藥品及治療費用結(jié)算完畢，跨年度不再結(jié)算。

　　(六)“兩病”(糖尿病、高血壓)如何申請?如何報銷?

　　凡參加陽曲縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并采取藥物治療的高血壓、糖尿病患者，可提出申請。居民醫(yī)保參保人員已享受門診慢性病高血壓III級極高危待遇的不再同時享受“兩病”中高血壓待遇，已享受門診慢性病糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽待遇的不再同時享受“兩病”中糖尿病待遇，仍按原政策執(zhí)行。

　　個人可攜帶《診療手冊》、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師出具的疾病診斷建議書到參保地縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)居民醫(yī)保科窗口辦理登記錄入。

　　“兩病”患者門診發(fā)生符合規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為60元/年;超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，使用甲類藥品的支付比例為60%，使用乙類藥品的支付比例為50%;按照不同病種分型設(shè)定年度最高支付限額，高血壓患者為260元，其他類型糖尿病患者為360元，Ⅰ型糖尿病患者為480元。對同時患有高血壓和糖尿病的患者，起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額分別計算。

　　(七)特殊藥品如何申請?如何報銷?

　　1.“特藥”管理實行門診、藥店定點供藥管理，采取門診大額疾病(門診慢性病)用藥管理方式。

　　2.參保居民符合“特藥”適應(yīng)癥的，需攜帶相關(guān)資料到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？粕暾?，申請審核通過后，在門診或住院治療時，可到指定的定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥，發(fā)生的藥品費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金及城鄉(xiāng)居民大病保險資金按照比例給予支付。

　　3.申辦材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡;病情相關(guān)材料(含病理診斷、影像報告、基因檢測報告、門診病歷(須蓋章)或住院病歷(須蓋章)等);醫(yī)院或?qū)ｉT機構(gòu)特殊化驗指標(biāo)結(jié)果報告單;《門診特殊藥品使用申請表》等。

　　4.涉及藥品的醫(yī)保實際支付金額計入年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額。

　　5.涉及藥品實行特藥定點醫(yī)療機構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、定點藥店、處方醫(yī)師管理。