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　　一、保障范圍

　　參加太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且連續(xù)兩年繳費(fèi)的參保居民，可申請(qǐng)一種或兩種以上門診慢性病。

　　按照“老人老辦法、新人新辦法”原則，本辦法實(shí)施前原有的、不在本辦法規(guī)范病種范圍內(nèi)的門診慢性病病種已納入人員可繼續(xù)按規(guī)定享受待遇，但新規(guī)定病種未涵蓋的門診慢性病病種不再新納入人員。

　　二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）定額門診慢性病待遇政策

　　1.待遇享受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具備享受定額門診慢性病待遇資格的的參?；颊?，除在認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇外，可再根據(jù)本人意愿任選一所協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）享受門診慢性病待遇，原則上選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)半年內(nèi)不允許變動(dòng)。

　　2.統(tǒng)籌基金支付比例。門診慢性病病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，乙類項(xiàng)目不再承擔(dān)自付部分，病種最高支付限額內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　（二）非定額門診慢性病待遇政策

　　1.待遇享受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具備享受非定額門診慢性病待遇資格的參?；颊撸瑧?yīng)選定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并享受相應(yīng)待遇，選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不允許變動(dòng)。

　　2.統(tǒng)籌基金支付比例。門診慢性病病種支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類項(xiàng)目自付部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例為75%。

　　（三）支付范圍

　　門診慢性病支付范圍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《診療 項(xiàng)目》執(zhí)行，醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　1.以下藥品不納入用藥目錄

　?。?）未納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品；

　　（2）與門診慢性病病種門診治療無關(guān)的藥品；

　　（3）明確不得在門診使用的藥品；

　?。?）輔助類或滋補(bǔ)類的藥品；

　?。?）其他不適宜門診使用的藥品等。

　　2.有下列情況之一的藥品，直接調(diào)出用藥范圍

　　（1）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)出的藥品；

　?。?）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

　　（3）國家及省規(guī)定的其它情形。

　　3.藥品限定支付范圍

　　門診慢性病使用藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品 目錄》規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種、藥品編碼的對(duì)照。

　　4.醫(yī)療項(xiàng)目支付范圍

　　門診慢性病病種的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

　　三、申報(bào)流程

　　（一）定額門診慢性病

　　申報(bào)人（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊弑救?，以下簡(jiǎn)稱“申報(bào)人”）應(yīng)提供真實(shí)有效的門診慢性病認(rèn)定所需相關(guān)資料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)人申請(qǐng)門診慢性病資格進(jìn)行認(rèn)定，實(shí)行隨來隨受理，按時(shí)限審核認(rèn)定，認(rèn)定通過網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病醫(yī)保相關(guān)待遇。

　　1.申報(bào)流程

　　申報(bào)人登陸太原市醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事服務(wù)大廳或太原醫(yī)保微信公眾號(hào)等平臺(tái)，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門慢特病申報(bào)模塊，進(jìn)行線上注冊(cè)，填報(bào)個(gè)人基本信息，同時(shí)上傳能佐證所申報(bào)病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認(rèn)定資格的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室(申報(bào)人不自主選擇的，網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)將為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室)，填寫完整后線上提交。

　　2.認(rèn)定流程

　　(1)初審。申報(bào)人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定(或網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)為其分配)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室進(jìn)行門診慢性病病種認(rèn)定。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)掛號(hào)相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室具備病種認(rèn)定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴(yán)格核對(duì)申報(bào)人身份信息，并按照慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審；對(duì)符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)后線上提交，申報(bào)人將相關(guān)紙質(zhì)病史等認(rèn)定資料提交院醫(yī)?？?；對(duì)不符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；對(duì)申報(bào)材料不支持認(rèn)定需進(jìn)一步補(bǔ)充檢查的，須在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫補(bǔ)充檢查相關(guān)信息，申報(bào)人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報(bào)。初審醫(yī)師務(wù)必于受理當(dāng)日完成門診慢性病初審認(rèn)定工作。

　?。?）復(fù)審。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過線上將申報(bào)人初審資料匿名提交給 3 名具備病種復(fù)審認(rèn)定資格的副主任及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審；3 名復(fù)審醫(yī)師應(yīng)結(jié)合初審意見線上審核，對(duì)符合認(rèn)定條件的在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)；對(duì)不符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；復(fù)審后須及時(shí)提交網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)。復(fù)審醫(yī)師在初審醫(yī)師提交后三個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審認(rèn)定工作，復(fù)審工作量較大的，可延長(zhǎng)至五個(gè)工作日。

　　3.查詢認(rèn)定結(jié)果。申報(bào)人可通過申報(bào)系統(tǒng)按流程查詢申報(bào)進(jìn) 展情況（含材料是否齊全、初審及提交復(fù)審情況等），確保20個(gè)工作日內(nèi)可查詢認(rèn)定結(jié)果，對(duì)符合條件的申報(bào)人網(wǎng)上公布后即可享受門診慢性病相關(guān)待遇。

　　（二）非定額門診慢性病認(rèn)定

　　申報(bào)人應(yīng)提供真實(shí)有效的非定額門診慢性病認(rèn)定所需相關(guān)資料（目前，非定額門診慢性病 9 個(gè)病種為：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、肺源性心臟病、重性精神疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)人申請(qǐng)門診慢性病資格進(jìn)行認(rèn)定，實(shí)行隨來隨受理，當(dāng)日認(rèn)定通過后，次日即可享受門診特殊病醫(yī)保相關(guān)待遇。

　　1.申報(bào)流程。申報(bào)人登陸太原市醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事服務(wù)大廳或太原醫(yī)保微信公眾號(hào)等平臺(tái)，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門慢特病申報(bào)模塊，進(jìn)行線上注冊(cè)，填報(bào)個(gè)人基本信息，同時(shí)上傳能佐證所申報(bào)病種必要的病歷、相關(guān)檢查等資料，自主選擇具有認(rèn)定資格的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室(申報(bào)人不自主選擇的，網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)將為其分配定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相應(yīng)科室)，填寫完整后線上提交。

　　2.認(rèn)定流程。申報(bào)人攜帶相關(guān)紙質(zhì)病史資料到自主選定（或網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)為其分配)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室進(jìn)行門診慢性病認(rèn)定。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)掛號(hào)相關(guān)規(guī)定的方式，將相關(guān)資料交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)科室具備病種認(rèn)定資格的醫(yī)師。醫(yī)師須嚴(yán)格核對(duì)申報(bào)人身份信息，并按照特殊病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定。對(duì)符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)，申報(bào)人將相關(guān)紙質(zhì)病史等認(rèn)定資料提交院醫(yī)?？疲粚?duì)不符合認(rèn)定條件的，在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫不予認(rèn)定理由；對(duì)申報(bào)材料不支持認(rèn)定需進(jìn)一步補(bǔ)充檢查的，須在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中填寫補(bǔ)充檢查相關(guān)信息，申報(bào)人完善相關(guān)檢查后可繼續(xù)申報(bào)。評(píng)審醫(yī)師務(wù)必于受理當(dāng)日完成門診慢性病的評(píng)審認(rèn)定工作并提交網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)。

　　3.查詢認(rèn)定結(jié)果。申報(bào)人可通過申報(bào)系統(tǒng)按流程查詢申報(bào)進(jìn)展情況（含材料是否齊全、審核情況等），可于遞交醫(yī)師審核后 次日查詢認(rèn)定結(jié)果，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合認(rèn)定條件并參保狀態(tài)正常的申報(bào)人網(wǎng)上公布后次日即可享受門診慢性病相關(guān)待遇。

　　（三）特殊人員申報(bào)

　　對(duì)于異地安置、70 歲以上老人及行動(dòng)不便(需提供相關(guān)材料) 等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申報(bào)資料的門診慢性病申報(bào)人,可由家屬幫助完成網(wǎng)上申報(bào)后，并攜帶申報(bào)人門診慢性病相關(guān)病史材料按照以上認(rèn)定流程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定或交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科），由醫(yī)保辦（科）組織本院相關(guān)醫(yī)師或?qū)＜疫M(jìn)行評(píng)審認(rèn)定。對(duì)符合條件的認(rèn)定后線上提交醫(yī)保經(jīng)辦部門，對(duì)不符合 條件的在網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)填寫不予認(rèn)定理由，申報(bào)人或其家屬可在網(wǎng)上 自行查詢申報(bào)進(jìn)展情況和認(rèn)定結(jié)果。

　　四、費(fèi)用結(jié)算

　　參保居民申報(bào)門診慢性病時(shí)，提供二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印件及病種檢查、化驗(yàn)報(bào)告等資料，對(duì)于診斷證明、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情，且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，不再提供住院病歷復(fù)印件。相應(yīng)門診慢性病病種的認(rèn)定資料由市醫(yī)保中心進(jìn)行規(guī)范。

　　太原市晉源區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心咨詢電話：0351-6592803。