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　　太 原 市 人 民 政 府

　　關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知

　　各縣(市、區(qū))人民政府，綜改示范區(qū)、不銹鋼園區(qū)管委會(huì)，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：

　　為在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員待遇水平，進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，現(xiàn)根據(jù)省政府有關(guān)通知要求，結(jié)合我市實(shí)際，通知如下：

　　一、完善門診統(tǒng)籌政策

　　(一)城鄉(xiāng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌整合前政策

　　從2017年7月1日起，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高到100元。門診統(tǒng)籌基金主要支付本人在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫(yī)藥費(fèi)用。按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金另行支付。

　　1.大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌

　　根據(jù)高校與參保大學(xué)生的實(shí)際簽約人數(shù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)方式，確定門診醫(yī)療費(fèi)用總量，按照“總額控制、季度預(yù)撥、年終結(jié)算”的辦法結(jié)算門診統(tǒng)籌費(fèi)用。

　　大學(xué)生門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保大學(xué)生在高校醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌金支付，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，暫按80%的比例支付，門診統(tǒng)籌金年度最高支付限額2000元。各高校醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在學(xué)年末對門診統(tǒng)籌費(fèi)用的支出進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算后如有結(jié)余，應(yīng)對門診費(fèi)用較高的學(xué)生實(shí)施二次補(bǔ)助。具體補(bǔ)助辦法由高校醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)每學(xué)年門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)余情況制定，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。

　　2.其他參保人員城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌

　　城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民按照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌管理辦法，實(shí)行定額支付管理，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支，籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，按規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付，最高支付限額為100元。年內(nèi)未使用下年度連續(xù)參保繳費(fèi)的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度累計(jì)使用。

　　(二)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌整合后政策

　　從2018年1月1日起，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌基金主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，及按規(guī)定支付的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和參?；颊唛T診慢性病等普通門診醫(yī)藥費(fèi)用。按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)由住院統(tǒng)籌基金另行支付。

　　門診統(tǒng)籌暫實(shí)行定額支付管理，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，每人每年籌資和支出標(biāo)準(zhǔn)均為100元。門診統(tǒng)籌基金由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，年內(nèi)未使用下年度連續(xù)參保繳費(fèi)的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度累計(jì)使用。門診統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)支付比例為：與家庭醫(yī)生簽約的參保人員按門診醫(yī)療費(fèi)的80%支付，未簽約的按60%支付。

　　門診統(tǒng)籌從定額支付管理逐漸過渡到非定額支付管理，有條件的縣(市、區(qū))可探索非定額支付管理的門診統(tǒng)籌方式,或委托具備資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌和大學(xué)生醫(yī)保門診統(tǒng)籌經(jīng)辦服務(wù)。非定額支付管理為門診統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)支付比例按門診醫(yī)療費(fèi)的60%支付，年度內(nèi)最高支付限額不低于200元，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)未使用的門診統(tǒng)籌基金不再結(jié)轉(zhuǎn)下年度累計(jì)使用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生門診統(tǒng)籌支付待遇時(shí)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期結(jié)算。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)，合理預(yù)算分配門診統(tǒng)籌所需基金總量，實(shí)行總額預(yù)算管理。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金結(jié)余部分，全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。

　　門診統(tǒng)籌就醫(yī)及費(fèi)用支付重點(diǎn)放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等二級以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并采取相應(yīng)措施，引導(dǎo)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立適合醫(yī)保制度管理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在城市包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等;在農(nóng)村包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、防保人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等。

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理和具體承辦工作。

　　1.參保居民在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記繳費(fèi)時(shí)選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2.各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議中規(guī)范家庭簽約醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容。充分發(fā)揮和規(guī)范家庭簽約醫(yī)生對參保人員的疾病預(yù)防、健康咨詢、健康指導(dǎo)作用。家庭簽約醫(yī)生為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)，原則上每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)不超過1000人。

　　3.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)財(cái)政部門及時(shí)劃撥門診統(tǒng)籌基金，確保門診統(tǒng)籌工作順利開展。

　　4.各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按相關(guān)政策規(guī)定認(rèn)真審核，及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查后按規(guī)定支付已發(fā)生的費(fèi)用。

　　5.縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對門診統(tǒng)籌基金使用和結(jié)余情況進(jìn)行實(shí)地和賬務(wù)監(jiān)督檢查，對違法違規(guī)行為及時(shí)查處。

　　6.各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體實(shí)施方案，并將家庭簽約醫(yī)生資質(zhì)上報(bào)縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌操作細(xì)則由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。2018年后大學(xué)生門診統(tǒng)籌仍按原規(guī)定執(zhí)行，籌資、待遇水平和管理辦法保持不變。

　　二、完善住院待遇政策

　　(一)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(二)提高支付比例。嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項(xiàng)目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內(nèi)統(tǒng)籌基金在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)確定最高支付限額。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用封頂線為7萬元。

　　(四)降低起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年內(nèi)二次以后住院費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

　　(五)統(tǒng)一用藥品種范圍。農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄。

　　三、提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平

　　(一)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。2017年7月1日起，原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年不低于50元。2018年1月1日起，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的8—10%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行招標(biāo)。

　　(二)提高待遇水平。參保人員因患大病住院或門診大額疾病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過10000元以上的部分，支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫(yī)療年度內(nèi)二次補(bǔ)償金額。醫(yī)療年度內(nèi)首次享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)后，再次及多次住院的，不再設(shè)立起付線。

　　2.支付比例。取消大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償辦法，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至40萬元以下的部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按75%的比例支付。

　　3.二次補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

　　4.轉(zhuǎn)外地就醫(yī)。參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例在上述規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低5%。未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的，在大病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20%比例進(jìn)行支付。

　　5.急診轉(zhuǎn)住院(包含死亡)的，急診住院費(fèi)一并結(jié)算，政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)支付比例為65%。

　　6.統(tǒng)籌基金支付的35種門診大額疾病、未成年5種先心病和白血病特定疾病、苯丙酮尿癥等，按照省、市人社部門相關(guān)規(guī)定，由原渠道基金(或資金)支付解決。

　　(三)招標(biāo)采購商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司。做好商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦銜接工作，合同到期后，通過招標(biāo)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。招標(biāo)采購多家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦方式采取分包的承辦方式。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)現(xiàn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，包括推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，減輕參?；颊叩膲|支負(fù)擔(dān)。

　　四、改革醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦模式

　　各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)基金運(yùn)行實(shí)際狀況，本著積極穩(wěn)妥高效原則，逐步將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦。通過公開招標(biāo)，選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費(fèi)用審核支付、大病保險(xiǎn)和農(nóng)村建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司時(shí)，統(tǒng)籌考慮經(jīng)辦業(yè)務(wù)的完整性和政策銜接，可按區(qū)域分片將幾項(xiàng)業(yè)務(wù)委托同一商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

　　本通知自2017年7月1日起開始執(zhí)行。

　　太原市人民政府

　　2017年9月25日