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2023-01-31
山西居民醫(yī)保門診醫(yī)療費用結算辦理
更新時間：2022-03-31 03:56:40作者：佚名
醫(yī)療費用結算
居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構必須建立符合醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，確保參保居民門診就醫(yī)費用直接結算。參保居民憑本人社會保障卡（或醫(yī)保憑證）等有效證件到居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，只需結算個人應負擔的費用，應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向定點醫(yī)療機構（醫(yī)療集團）支付。
居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機構結合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構一體化打包付費情況確定，可采取總額預算、按人頭付費的方式，建立以服務質(zhì)量為主的考核結算機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構要將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構進行服務質(zhì)量年度考核，考核結果與基金結算掛鉤。
參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構同意后，可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構按規(guī)定報銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非定點醫(yī)療機構就診的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
參保大學生寒暑假、實習、法定節(jié)假日及休學期間發(fā)生的門診（急診）醫(yī)療費用和經(jīng)本校醫(yī)療機構批準轉(zhuǎn)診的門診醫(yī)療費用先由個人全額墊付，回校后憑有效收費票據(jù)、費用明細清單、門診病歷等材料到校醫(yī)療機構辦理報銷手續(xù)。
異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，在指定的居住地醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費票據(jù)、費用明細清單、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。