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　　《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》政策解讀

　　為貫徹落實(shí)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，按照國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）精神，我省制定出臺(tái)了《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》（簡(jiǎn)稱《管理辦法》），自2021年起我省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度，現(xiàn)對(duì)《管理辦法》解讀如下：

　　一、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌？

　　普通門診統(tǒng)籌是指參保居民因治療常見病、多發(fā)病在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的制度。

　　二、為什么要實(shí)施城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度？

　　國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號(hào)）要求，“建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡”。2020年6月16日，省委、省政府印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，要求“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策”。在我省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度可增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民門診保障共濟(jì)能力，提高基金使用效率，提升參保居民門診保障待遇水平。

　　三、可享受門診統(tǒng)籌待遇的人群有哪些？

　　參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的參保居民。

　　四、開展普通門診統(tǒng)籌工作遵循的原則是？

　　我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌工作遵循以下基本原則：

　?。ㄒ唬﹫?jiān)持保障基本，用于保障參保居民日常門診常見病、多發(fā)病就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用支出；

　?。ǘ﹫?jiān)持統(tǒng)籌共濟(jì)，堅(jiān)持總量控制、量入而出，保障適度和待遇公平；

　?。ㄈ﹫?jiān)持協(xié)議管理，主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供門診統(tǒng)籌就診服務(wù)和待遇支付，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

　　五、普通門診統(tǒng)籌基金如何籌集？

　　城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。所需基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，個(gè)人不繳費(fèi)，原則上應(yīng)控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資總額的5-10％。

　　六、普通門診統(tǒng)籌的具體待遇是什么？

　?。ㄒ唬┢鸶毒€與報(bào)銷比例。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，甲類項(xiàng)目由統(tǒng)籌基金支付60%，乙類項(xiàng)目由統(tǒng)籌基金支付50%。

　?。ǘ┲Ц断揞~。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌年度支付限額確定為200元，單次支付限額為50元。

　　七、普通門診統(tǒng)籌的待遇享受期？

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期相同。

　　八、參保居民如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

　　參保居民在參保繳費(fèi)時(shí)，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，自行選擇（或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定）一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療資源相對(duì)薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)本校全部參保在校學(xué)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作。居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費(fèi)時(shí)未辦理變更登記的，自動(dòng)延續(xù)定點(diǎn)。未成年人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護(hù)人或親屬代為選擇或變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　九、個(gè)人賬戶原有余額是否可以繼續(xù)使用？

　　自2021年1月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)不再向參保居民個(gè)人賬戶分配基金，但個(gè)人賬戶原有余額不作廢，可用于沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。