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2023-01-31
青島職工醫(yī)保報銷比例2022
更新時間：2022-03-21 20:33:04作者：佚名
社會醫(yī)療保險待遇報銷比例
社會醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療救助（包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助）待遇。
一個年度內，職工社會醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元；大病醫(yī)療保險資金最高支付限額為60萬元；大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。
1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院和門診大病醫(yī)療費用設立起付標準。
一、二、三級定點醫(yī)療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點醫(yī)療機構起付標準按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。
參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，起付標準統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。
參保人門診大病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。
尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負擔的起付標準可以適當減免。
2、參保人在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：
職工社會醫(yī)療保險參保人在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后支付比例分別為95%、94%、93%；年度累計4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后統(tǒng)一支付比例為97%;
參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險參保人，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
3、一個年度內，參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內門診大病醫(yī)療費用，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：
職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%；在社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。
4、參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照以下標準支付：
職工社會醫(yī)療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元；
職工社會醫(yī)療保險參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例提高10個百分點。
5、參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負擔的下列費用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：
?。?）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用：職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為 90%；
?。?）符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫(yī)療費用：在一個年度內累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%；其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%
?。?）乙類藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療服務設施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫(yī)療費用：在一個年度內累計超過大病醫(yī)療保險起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%；其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工社會醫(yī)療保險參保人支付比例為75%
6、參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
?。?）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用：支付比例為70%；個人按照比例負擔的醫(yī)療費用納入大額救助，大額救助起付標準為5萬元，一個年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。
（2）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄外治療必需的醫(yī)療費用：大額救助起付標準為5萬元，一個年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。
?。?）基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用：大額救助起付標準為5萬元，一個年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。