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　　一、住院自付醫(yī)療保險金的申請所需資料

　　由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

　　1、在指定醫(yī)院就醫(yī)后，由該醫(yī)院出具的醫(yī)療費用原始憑證；（若使用醫(yī)?？ň歪t(yī)的，需在醫(yī)療保險管理部門進(jìn)行零星結(jié)算后提供結(jié)算單原件及醫(yī)療票據(jù)復(fù)印件。）

　　2、醫(yī)療費用結(jié)算清單；

　　3、醫(yī)療病歷，包括但不限于出院記錄、入院記錄、檢查檢驗報告及藥品明細(xì)和處方；

　　4、所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料；

　　5、被保險人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

　　6、新生兒或未成年人出險，需提供與申請人的關(guān)系證明（出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等）。

　　7、若被保險人發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)或偶合癥，需提供市級或省級預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組作出的調(diào)查診斷結(jié)論或鑒定結(jié)論，且在法定期限內(nèi)相關(guān)各方對調(diào)查診斷結(jié)論或者鑒定結(jié)論均無異議。

　　二、院外特定高額自費藥品保險金的申請所需材料

　　由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

　　1、指定藥店開具的藥品發(fā)票及藥品明細(xì)清單（需注明藥品商品名、規(guī)格、單價和數(shù)量等）。若藥品名稱僅顯示通用名的，需提供該藥品商品名（或生產(chǎn)廠家）、規(guī)格、單價和數(shù)量的證明并加蓋指定藥店公章。若開票方名稱不全的（如沒有連鎖店具體名稱），也需在發(fā)票或藥品明細(xì)單上加蓋指定藥店公章；

　　2、與適應(yīng)癥相關(guān)的檢查報告和診斷、外配處方復(fù)印件（需醫(yī)師、藥師簽字）、用藥記錄（門診病歷或出院小結(jié)）、免疫組化/基因檢測報告等；

　　3、所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料；

　　4、被保險人的有效身份證件和銀行賬戶信息。

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