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　　浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)

　　通知自2023年1月1日起執(zhí)行，以往有關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

　　一、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

　　(一)明確異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算支付政策。異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍。支持離休干部等特殊人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)直接結(jié)算，各地可在基本醫(yī)療保險支付范圍基礎(chǔ)上合理配置，確保相關(guān)待遇不下降。

　　(二)完善異地定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。支持省外參保人員在我省異地定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。依托浙江省“智慧醫(yī)?！碧幏搅鬓D(zhuǎn)平臺，先行開展參保人員在我省異地定點(diǎn)零售藥店購買國談藥品直接結(jié)算服務(wù)。省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診、門慢、門特、住院外配處方，待遇結(jié)算按參保地政策執(zhí)行；未實現(xiàn)直接結(jié)算的外配處方，可回參保地按規(guī)定進(jìn)行零星報銷。支持省內(nèi)參保人員按規(guī)定使用個人賬戶余額在異地定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

　　(三)支持異地長期居住人員在居住地和參保地雙向享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。異地長期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇政策及標(biāo)準(zhǔn)；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，待遇按參保地政策規(guī)定執(zhí)行，原則上不低于參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平；符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定并備案的，執(zhí)行參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策及標(biāo)準(zhǔn)。

　　(四)規(guī)范臨時外出就醫(yī)人員報銷待遇政策。全省臨時外出就醫(yī)人員在備案地就醫(yī)結(jié)算，醫(yī)保待遇政策可低于參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷水平。原則上，異地急診搶救人員基金支付比例不下降；異地轉(zhuǎn)診人員(含視同轉(zhuǎn)診人員)基金支付比例的降幅不超過10個百分點(diǎn)(實行個人先行自付的，個人先行支付的比例不超過10個百分點(diǎn))，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員基金支付比例的降幅不超過20個百分點(diǎn)(實行個人先行自付的，個人支付比例不超過20個百分點(diǎn))。

　　(五)支持無第三方責(zé)任外傷醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。經(jīng)患者承諾并符合就醫(yī)地管理規(guī)定，無第三方責(zé)任的外傷醫(yī)療費(fèi)用，可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)保待遇政策。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)費(fèi)用一并納入核查范圍。

　　二、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理

　　(一)規(guī)范異地就醫(yī)人員類別。異地就醫(yī)人員分為異地長期居住人員和臨時外出就醫(yī)人員。異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地外工作、居住、生活的人員；臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出就醫(yī)人員。

　　(二)進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程。取消省內(nèi)臨時外出就醫(yī)備案，參保人員無需備案即可按規(guī)定在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥并直接結(jié)算。參保人員跨省異地就醫(yī)時，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、浙里辦APP或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。鼓勵有條件的地市，為參保人提供即時辦理、即時生效的自助備案服務(wù)。

　　(三)規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。異地長期居住人員辦理登記備案后，備案可長期有效；臨時外出就醫(yī)人員備案實行“一次備案、12個月有效”，有效期滿后，同種疾病確需在同一就醫(yī)地繼續(xù)治療或復(fù)查的，可簡化備案手續(xù)。備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)、在有效期后出院的，超期時間視為有效備案期內(nèi)。

　　(四)統(tǒng)一異地就醫(yī)備案變更及補(bǔ)辦機(jī)制。異地長期居住人員，原則上在備案生效后3個月內(nèi)不得申請變更，因退休安置地、工作單位發(fā)生變化或疫情等特殊情況，憑有關(guān)資料可申請變更;臨時外出轉(zhuǎn)診人員，因病情需要，憑有關(guān)資料可申請變更。參保人員在就醫(yī)地出院結(jié)算前可按規(guī)定申請補(bǔ)辦本次入院之日起的備案登記手續(xù)，異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供直接結(jié)算服務(wù);參保人員自費(fèi)結(jié)算出院的，可補(bǔ)辦備案登記手續(xù)，具體按參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　三、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)

　　(一)統(tǒng)一實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控、待遇審核、總額預(yù)算、醫(yī)保支付方式改革等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。

　　(二)規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)信息上傳。全省異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算時，要實時上傳費(fèi)用明細(xì)信息，準(zhǔn)確結(jié)算參保人員待遇。參保人員因故無法直接結(jié)算時，異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息及時上傳，用于支持異地就醫(yī)零星報銷線上辦理、費(fèi)用核查等工作。

　　(三)健全異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警機(jī)制。按照分級負(fù)責(zé)的原則，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用運(yùn)行監(jiān)控，健全異地就醫(yī)結(jié)算資金運(yùn)行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，對異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，定期編報本地異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行分析報告。

　　(四)強(qiáng)化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。各級醫(yī)保部門應(yīng)健全工作機(jī)制，形成異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力，統(tǒng)籌做好異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作。

　　四、強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理

　　(一)做好跨省異地就醫(yī)資金清算工作。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預(yù)付后清算，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財政部門要協(xié)同做好預(yù)付金歸集和跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用清算工作。當(dāng)月跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用應(yīng)于次月20日前完成申報并納入清算，當(dāng)年度跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用，最晚應(yīng)于次年第一季度清算完畢。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

　　(二)加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金管理。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金實行省市兩級清算機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金先統(tǒng)一由就醫(yī)地財政專戶墊付，省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月以各市相互墊付資金的差額組織進(jìn)行市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間異地就醫(yī)費(fèi)用清算。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月及時結(jié)算本地異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)費(fèi)用，及時完成清算資金的劃解和劃撥。

　　(三)其他資金管理事項。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支?？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進(jìn)行核算，預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

　　五、提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度

　　(一)強(qiáng)化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實推進(jìn)編碼動態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，推進(jìn)更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)跨省通辦。

　　(二)推進(jìn)系統(tǒng)優(yōu)化完善。優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時間，切實改善參保人員跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機(jī)切換時，應(yīng)做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準(zhǔn)，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。

　　(三)加強(qiáng)系統(tǒng)安全保障。落實安全管理責(zé)任，提升系統(tǒng)安全運(yùn)維能力，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應(yīng)處理。

　　六、加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管

　　落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算納入日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等工作范圍，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關(guān)核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析，積極開展問題核查，確保醫(yī)保基金安全合理使用。做好違規(guī)扣款處理。異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；稹⒖劭畹鹊挚郛?dāng)前月度清算資金或按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。