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2023-01-31
江西衛(wèi)惠保報銷規(guī)則（免賠額、報銷比例）
更新時間：2022-03-21 21:28:05作者：未知
一、既往癥能否參保，能否理賠?
既往癥：是指被保險人在保險合同生效日之前所患知道或應當知道的有關疾病或癥狀。通常的情況為：
(1)投保前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷。
(2)投保前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，仍有間斷性用藥或治療的。
(3)投保前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，按一般普遍認知的醫(yī)學常識應當知道的。
對于既往癥，絕大部分商業(yè)保險是不能參保的，或者即便能夠參保也無法賠付既往癥導致的醫(yī)療費用。
“江西衛(wèi)惠?！弊鳛橐豢钇栈菪偷难a充醫(yī)療保險，和基本醫(yī)療保險高度銜接，在既往癥參保方面也和基本醫(yī)療保險有著一致性,具體體現(xiàn)為：無需健康告知，不用體檢，無既往癥限制。針對既往已患某種疾病或有某種癥狀的人群均是可以參保、可以理賠的。
二、“江西衛(wèi)惠?！钡拿赓r額是多少?
免賠額：是指保險期間內、屬于保障責任范圍的，需要被保險人自行承擔、保險公司不予報銷的金額。
保障責任 | 保險期間內因意外或疾病住院實際支出、必要且合理的：基本醫(yī)保支付范圍內、外個人負擔醫(yī)療費用補償責任 |
免賠額 | 每次住院產生的醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷后扣除免賠額1.5萬元 |
累計報銷限額 | 每次住院100萬元，年度最高報銷限額200萬元 |
*關于轉院：對于因實際治療情況需辦理轉院的，應根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保轉院政策執(zhí)行。如提供轉院證明材料，可按一次住院合并計算待遇支付，否則，需按單次住院分開核算。
三、“江西衛(wèi)惠保”的報銷比例是多少?
根據(jù)被保險人一次住院產生的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)保報銷并扣除免賠額后剩余金額分不同費用段，“江西衛(wèi)惠?！钡膱箐N比例不同。
“江西衛(wèi)惠?！钡膱箐N比例如下：
被保險人基本醫(yī)保參保地 | 被保險人就診地 | 異地就醫(yī)備案審批 | 經(jīng)醫(yī)保報銷并扣除免賠額后剩余金額 | 報銷比例 |
江 西 省 | 參 保 地 | —— | 10萬元(含)以下 | 50% |
10-20萬元(含) | 60% | |||
20-30萬元(含) | 70% | |||
30萬元以上 | 80% | |||
非 參 保 地 | 已備案審批 | 與在參保地就診報銷比例一致 | ||
未備案審批 | 按參保地基本醫(yī)保異地就醫(yī)政策執(zhí)行 | |||
省外 | 暫未納入“江西衛(wèi)惠保”參保范圍 | |||
*被保險人基本醫(yī)保參保地：指被保險人所參保的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌地區(qū)。
*被保險人就診地：指被保險人就診醫(yī)療機構的所在地。
*異地就醫(yī)備案審批：參保人在外地因突發(fā)疾病/意外就醫(yī)，或者經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療未愈需轉往外地進一步就醫(yī)，需按照基本醫(yī)保參保地的政策規(guī)定辦理異地備案或轉診手續(xù);未按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)或者轉診手續(xù)，自行轉往市外/省外醫(yī)療機構的，按其參保地基本醫(yī)保異地就醫(yī)政策執(zhí)行，如當?shù)蒯t(yī)保對未備案異地就醫(yī)的報銷比例降低10個百分點，則本產品賠付比例相應降低10個百分點，醫(yī)保不降低報銷比例的，本產品也不做調整。
*對于未參加任何基本醫(yī)療保險的人員，暫時無法參加江西衛(wèi)惠保。
四、“江西衛(wèi)惠?！崩碣r怎么計算?
下面，以一個虛擬的理賠案例，來詳細看一下多種情況下，“江西衛(wèi)惠?！崩碣r怎么計算。
案例：江西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人
王女士為江西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險參保人，參保所在地為贛州市。
于保險期間內確診肺部惡性腫瘤，住院治療期間共計花費住院醫(yī)療費用48萬元(包括基本醫(yī)保目錄內費用42萬元、基本醫(yī)保目錄外費用6萬元)。
(一)假設王女士就診地為江西省贛州市內
1、江西省贛州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷封頂線10萬元，大病保險報銷19萬元;
2、江西衛(wèi)惠保可賠付：
((醫(yī)保報銷后剩余合規(guī)醫(yī)療費用13萬元+基本醫(yī)保目錄外自費費用6萬元)-免賠額1.5萬元)*60%=10.5萬元
3、王女士此次就醫(yī)個人自付醫(yī)療費用8.5萬元。
(二)假設王女士就診地為廣東省、且異地就醫(yī)行為已向當?shù)蒯t(yī)保中心備案并審批：
1、江西省贛州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷封頂線10萬元，大病保險報銷19萬元;
2、江西衛(wèi)惠?？少r付：
[(醫(yī)保報銷后剩余合規(guī)醫(yī)療費用13萬元+基本醫(yī)保目錄外自費費用6萬元)-免賠額1.5萬元 ] *60%=10.5萬元
3、王女士此次就醫(yī)個人自付醫(yī)療費用8.5萬元。
(三)假設王女士就診地為廣東省、但異地就醫(yī)行為未向當?shù)蒯t(yī)保中心備案或已備案未經(jīng)審批：
1、未辦理跨省轉診轉院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，個人先行自付比例統(tǒng)一為10%;
2、江西省贛州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷封頂線10萬元，大病保險報銷17.1萬元;
3、江西衛(wèi)惠保可賠付：
[(醫(yī)保報銷后剩余合規(guī)醫(yī)療費用14.9萬元+基本醫(yī)保目錄外自費費用6萬元)-免賠額1.5萬元]*(60%-10%)=9.7萬元
4、王女士此次就醫(yī)個人自付醫(yī)療費用11.2萬元。