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　　保險責(zé)任

　　特別約定

　　01、關(guān)于被保險人既往癥的約定

　?。?）住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定：被保險人在生效日（2022年1月1日）前如已患如下重大疾病，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍可申請理賠。具體重大疾病包含：

　?、倌[瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

　?、诟文I疾病類：腎功能不全；肝硬化、肝功能不全；

　?、坌哪X血管、糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

　?、芊尾考膊☆悾郝宰枞苑尾　⒙院粑ソ?；

　　⑤其他疾病類：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結(jié)腸炎。

　　注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥的界定時間以首年參保生效日為準(zhǔn)。

　?。?）特定高額藥品費(fèi)用既往癥約定：被保險人在生效日（2022年1月1日）前如已患有下列疾病，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費(fèi)用，仍可申請理賠。具體疾病包含：

　　①腫瘤類：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；

　　②罕見病類：真紅細(xì)胞增多癥；重型β地中海貧血；克羅恩病；多發(fā)性硬化；肢端肥大癥；尼曼匹克??；高苯丙氨酸血癥；

　?、燮渌壕穹至寻Y；骨髓纖維化；肺動脈高壓。

　　注：連續(xù)參保本產(chǎn)品的被保險人患有既往癥的界定時間以首年參保生效日為準(zhǔn)。

　　02、關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定

　?。?）被保險人就診時未經(jīng)社會基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任；本產(chǎn)品不承擔(dān)特定門診醫(yī)療費(fèi)用。

　?。?）社會醫(yī)療保險：包括但不限于職工社會醫(yī)療保險、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的保險。

　?。?）基本醫(yī)療保險參保地變更：保險期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險人的社會醫(yī)療保險關(guān)系從廣州市轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險人在當(dāng)前參保年度中發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險報銷后，可向我司申請理賠，申請時須提供該被保險人參保本產(chǎn)品時是廣州市社會醫(yī)療保險參保人的有效證明等相關(guān)材料（詳見《理賠須知》）。

　　03、關(guān)于特定高額藥品費(fèi)用保險金申請及給付的約定

　?。?）藥品處方開具：使用藥品的藥物處方必須在保險期間內(nèi)由二級及以上公立醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；②具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；③具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；④確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　?。?）藥品申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店（詳見附件二）購買藥品，本產(chǎn)品也支持預(yù)約送藥上門服務(wù)。（詳見《理賠須知》）

　?。?）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?；②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。

　?。?）《廣州惠民保2022（基礎(chǔ)版）特定高額藥品目錄》：見附件一。

　　04、關(guān)于責(zé)任免除的約定

　　因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

　?。?）住院醫(yī)療費(fèi)用的下列任一情形：

　?、購V州市社會醫(yī)療保險基金及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　②生育原因?qū)е碌淖≡横t(yī)療費(fèi)用。

　　③遺傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　?、鼙槐ｋU人因生效日前已患本產(chǎn)品“住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　?。?）特定高額藥品費(fèi)用的下列任一情形：

　?、偎幤诽幏降拈_具與本產(chǎn)品《廣州惠民保2022（基礎(chǔ)版）特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　　②未在本產(chǎn)品約定的醫(yī)院或藥店購買的藥品，或每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費(fèi)用。

　　③藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　④被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用（耐藥指以下兩種情況之一：實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥）。

　?、荼槐ｋU人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險權(quán)益。

　?、捱z傳性疾病，先天性畸形、變形和染色體異常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定）導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用。（不含《廣州惠民保2022（基礎(chǔ)版）特定高額藥品目錄》中的適應(yīng)癥）

　?、弑槐ｋU人因生效日前已患本產(chǎn)品“特定高額藥品費(fèi)用既往癥約定”中的疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致的特定高額藥品費(fèi)用。

　?。?）產(chǎn)品條款中約定的其他免責(zé)事項(xiàng)

　?、俦槐ｋU人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施。

　?、诒槐ｋU人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品。

　?、郾槐ｋU人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車。

　?、鼙槐ｋU人感染艾滋病病毒或患艾滋病期間因疾病導(dǎo)致的。

　?、輵?zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂，核爆炸、核輻射或核污染。

　?、薏辉胁挥委?、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥。

　　⑦耐用醫(yī)療設(shè)備（指各種康復(fù)設(shè)備、矯形支具以及其他耐用醫(yī)療設(shè)備）。

　?、喁燄B(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健及牙科治療、康復(fù)治療、非意外事故所致整容手術(shù)。

　　⑨從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動。

　　05、其他重要約定

　?。?）年免賠額：指一個保單年度內(nèi)對應(yīng)的免賠額。在社會醫(yī)療保險報銷的部分，不計(jì)入免賠額；其他商業(yè)保險支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計(jì)入免賠額。

　?。?）增值服務(wù)：詳見《廣州惠民保2022（基礎(chǔ)版）健康服務(wù)手冊》。

　?。?）適用條款：本產(chǎn)品適用條款為《平安住院（2018）團(tuán)體醫(yī)療保險條款》及《平安附加門診急診（2018）團(tuán)體醫(yī)療保險條款》，上述保障計(jì)劃及特別約定應(yīng)結(jié)合條款一起解讀、理解，有特別約定的，以特別約定為準(zhǔn)，保障計(jì)劃及特別約定未涉及部分，以條款內(nèi)容為準(zhǔn)。

　　附件一：廣州惠民保2022（基礎(chǔ)版）特定高額藥品目錄

　　說明

　　1.請留意目錄內(nèi)各藥品對應(yīng)的商品名信息，確定您使用的藥品的商品名、通用名、支付范圍等同時符合上表中的約定。

　　2.為更好的向被保險人提供保障，結(jié)合廣州市社會醫(yī)療保險（或基本醫(yī)療保險）藥品目錄調(diào)整及市場變化等情況，本產(chǎn)品保留對《廣州惠民保2022（基礎(chǔ)版）特定高額藥品目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“廣州惠民保PLUS”公眾號公示。

　　附件二：廣州惠民保2022（基礎(chǔ)版）約定的藥店列表

　　說明為更好的向被保險人提供保障，其他非本地藥店，請見“廣州惠民保PLUS”公眾號。本產(chǎn)品保留對藥店的調(diào)整權(quán)利，還請以“廣州惠民保PLUS”公眾號最新發(fā)布為準(zhǔn)。