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　　申請人承諾書

　　申請人：

　　證件類型及號碼：

　　住址(地址）：

　　聯(lián)系方式：

　　委托代理人：

　　證件類型及號碼：

　　聯(lián)系方式：

　　申請人(委托代理)自愿選擇采取證明事項告知承諾制辦理生育保險待遇事項，現(xiàn)就申請辦理時需要提交的符合計劃生育政策生育或實施流引產手術證明材料，作出如下承諾：

　　(一)提供的基本信息真實、完整、準確；

　　(二)已經知曉理解告知的全部內容；

　　(三)承諾符合青島市醫(yī)療保險事業(yè)中心告知的證明內容或者具備法定條件；

　　(四)已知曉不實或虛假承諾將帶來的不利影響及法律責任。

　　上述陳述是申請人(委托代理)的真實意思表示，上述承諾為自愿作出，如有不實，申請人(委托代理)愿意承擔相應后果。

　　申請人(委托代理)：

　　年 月 日