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穗民規(guī)字〔2019〕3號

廣州市民政局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會 廣州市醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案(試行)的通知

各區(qū)政府：

　　《廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案(試行)》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請徑向市民政局反映。

　　特此通知。

　　廣州市民政局 廣州市財政局

　　廣州市衛(wèi)生健康委員會 廣州市醫(yī)療保障局

　　2019年1年17日

廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案(試行)

　　為貫徹落實《廣州市人民政府關(guān)于印發(fā)2018年市政府工作報告部署工作責任分工的通知》(穗府〔2018〕5 號)和《廣州市人民政府關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革的實施意見》(穗府〔2015〕27號)，試行高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，構(gòu)建完善失能老年人照顧服務(wù)體系，提升老年人幸福感獲得感安全感，現(xiàn)就我市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險制定如下方案：

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。

　　(二)工作目標。通過試行高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險，在現(xiàn)有長期護理保險制度和照護服務(wù)體系基礎(chǔ)上，進一步完善高齡重度失能老年人照顧保障制度，構(gòu)建全覆蓋、多層次、多支撐、多主體的高齡重度失能老年人長期護理保障體系，促進我市養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，為全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點、中央財政支持居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點、長期護理保險制度試點和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點工作提供經(jīng)驗。

　　二、基本原則

　　(一)制度銜接，整合資源。高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險在覆蓋人群、經(jīng)辦服務(wù)、需求評估等方面與市醫(yī)療保障局長期護理保險制度試點相銜接，在信息系統(tǒng)、服務(wù)體系等方面與市民政局現(xiàn)有資源以及社會養(yǎng)老服務(wù)體系相整合。

　　(二)保障基本，責任共擔。堅持全覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)原則，將符合本方案規(guī)定條件的高齡重度失能老年人全部納入范圍，保障內(nèi)容以基本生活照料及醫(yī)療照料為主，科學設(shè)定月度人均支付限額、支付比例和風險承擔機制，營造政府、商業(yè)保險公司與家庭和個人共建共治共享格局。

　　(三)以收定支，費用可控。量入為出，精準測算并科學設(shè)定覆蓋人群范圍及待遇標準，嚴格評估，對納入保障范圍人員進行嚴格把關(guān)，避免資金和資源浪費，保證資金整體支出可控。

　　(四)管辦分離，專業(yè)服務(wù)。政府監(jiān)管和服務(wù)經(jīng)辦分離、經(jīng)辦服務(wù)與照護服務(wù)分離，由市民政局通過購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險公司承擔具體經(jīng)辦服務(wù)，引入專業(yè)服務(wù)機構(gòu)為保障對象提供照護服務(wù)，市民政局負責業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管。

　　三、保障模式

　　高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險是采用風險共擔的商業(yè)保險模式，通過公開招投標向商業(yè)保險機構(gòu)采購服務(wù)，為本市符合條件的高齡重度失能老年人享受基本生活照料、與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)提供基本保障的制度。

　　(一)運作模式。高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險經(jīng)辦模式采用風險共擔的商業(yè)保險模式進行。市民政局以購買服務(wù)方式通過公開招投標向商業(yè)保險機構(gòu)采購服務(wù)，簽訂服務(wù)合同，并在合同中明確雙方權(quán)利義務(wù)、違約責任以及本方案的各項規(guī)定。市民政局作為管理機構(gòu)負責對授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督管理;商業(yè)保險機構(gòu)作為市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)負責具體經(jīng)辦工作，承擔運營成本及運營結(jié)果，并按照合同約定承擔風險。

　　高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險設(shè)定最低賠付率不低于85%，實際賠付率(不含管理、場地、人力等運營成本，下同)低于85%部分，直接抵扣第二年費用(高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險期結(jié)束后實際賠付率低于85%部分退回市財政)。實際賠付率超過100%且低于或等于105%部分，由商業(yè)保險公司自行負擔;超過105%部分，由財政和商業(yè)保險公司按5:5比例負擔，其中財政負擔部分由市、區(qū)財政按現(xiàn)行市對區(qū)的財政體制承擔。上述條件納入招標采購文件條款，具體條件以招標結(jié)果為準。

　　(二)資金分擔。高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險所需資金(含實際賠付率超過105%由財政和商業(yè)保險公司按5:5比例負擔的部分)，由市、區(qū)財政按現(xiàn)行市對區(qū)的財政體制承擔。

　　市、區(qū)財政所需的服務(wù)資助資金總額，由市民政局統(tǒng)一按規(guī)定和程序納入該局部門預(yù)算，統(tǒng)一招標預(yù)撥市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu);各區(qū)應(yīng)負擔的資助資金由各區(qū)財政專項上解市財政。每年10月底前市民政局、財政局應(yīng)提前通知各區(qū)將下一年度區(qū)承擔的資金編入?yún)^(qū)財政預(yù)算。

　　四、保障人群

　　享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險保障人群應(yīng)當同時符合以下條件：

　　(一)參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、具有廣州市戶籍且年滿80周歲及以上;

　　(二)居住在本市行政區(qū)域內(nèi)，已與本方案第七條規(guī)定的定點服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;

　　(三)因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達或預(yù)期將達六個月以上，病情基本穩(wěn)定，日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)不高于40分(含40分)，或經(jīng)本市二級以上(含二級)社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的精神?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥(中、重度)且參保人員日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)不高于60分(含60分)。

　　有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險申請：

　　(一)患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的;

　　(二)患有重度精神類疾病的;

　　(三)參保人員出現(xiàn)高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金不予支付情形的;

　　(四)距上次評估不通過結(jié)果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

　　五、保障標準

　　屬于高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金支付范圍和支付標準以內(nèi)的基本生活照料費用及經(jīng)核定的醫(yī)療護理費用，在扣除其他保障制度(社保、第三方資助等)已支付待遇后，居家護理按照85%的比例予以支付，機構(gòu)護理按照70%的比例予以支付，不設(shè)起付線，高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金每人每月最高支付500元。對于符合長期照護服務(wù)項目清單的服務(wù)項目，定點服務(wù)機構(gòu)在與失能人員結(jié)算時應(yīng)采取直接減免方式結(jié)算。

　　已經(jīng)享受《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法的通知》(穗府辦規(guī)〔2016〕16號)第二十六條、二十七條服務(wù)資助的服務(wù)對象，可依照本方案同時享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險。

　　已經(jīng)按照《廣州市人民政府關(guān)于全面深化公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革的意見》(穗府函〔2016〕127號)、《廣州市特殊困難老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)資助辦法》(穗民規(guī)字〔2016〕10號)、《廣州市發(fā)展改革委 廣州市財政局 廣州市民政局關(guān)于規(guī)范我市養(yǎng)老服務(wù)收費問題的通知》(穗發(fā)改規(guī)字〔2017〕7號)等規(guī)定，免費入住養(yǎng)老機構(gòu)的“三無”老年人、五保對象老年人和按照我市城鎮(zhèn)最低生活保障標準收取基本養(yǎng)老服務(wù)收費的低保、低收入困難家庭的失能、高齡老人，不能同時享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險。

　　六、支付范圍

　　長期失能人員按照失能等級對應(yīng)的照護內(nèi)容，接受照護服務(wù)機構(gòu)提供的符合長期照護服務(wù)項目清單的服務(wù)項目，所發(fā)生的與基本照護服務(wù)相關(guān)的服務(wù)費，納入高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金支付。

　　長期照護服務(wù)項目清單按照《廣州市長期護理保險基本生活照料服務(wù)項目》、《廣州市長期護理保險醫(yī)療護理服務(wù)項目》執(zhí)行，其中基本生活照料服務(wù)項目已列入《廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目清單與指導(dǎo)參考價》的按照參考價支付，未列入的按照實際價格支付;醫(yī)療護理服務(wù)項目按照市價格行政主管部門核定的價格執(zhí)行。高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險定點服務(wù)機構(gòu)不得以管理費等名義克扣高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金或另行向服務(wù)對象收取費用。

　　屬于應(yīng)當從社會醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險等其他社會保險或社會福利制度支付的費用，應(yīng)當由第三人依法負擔的費用，參保人員住院、急診留觀期間或在非長護定點機構(gòu)發(fā)生的費用，超出支付范圍的費用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用，高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金不予支付。

　　七、服務(wù)機構(gòu)

　　市醫(yī)療保障局長期護理保險制度試點的協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)和經(jīng)市衛(wèi)生健康委、民政局確定的試點護理站，全部列入高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險定點服務(wù)機構(gòu)。視實際服務(wù)需要，市民政局可聯(lián)合市醫(yī)療保障局公開遴選符合《廣州市人力資源和社會保障局廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)<廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法>的通知》(穗人社規(guī)字〔2018〕1號)第七條規(guī)定的以下服務(wù)機構(gòu)，納入定點服務(wù)機構(gòu)。

　　(一)經(jīng)依法登記并經(jīng)民政部門備案，且具有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)或與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議的養(yǎng)老機構(gòu)。

　　(二)在民政部門或市場監(jiān)管部門注冊登記的具有“護理服務(wù)”“養(yǎng)護服務(wù)”“養(yǎng)老服務(wù)”業(yè)務(wù)范圍的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、家庭服務(wù)機構(gòu)。

　　(三)經(jīng)衛(wèi)生健康行政管理部門許可的社區(qū)護理站。

　　市民政局、市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)、高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險定點服務(wù)機構(gòu)簽訂三方協(xié)議，約定高齡重度失能老年人照護服務(wù)管理內(nèi)容和要求、費用結(jié)算、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督檢查及違約責任等內(nèi)容。

　　八、服務(wù)程序

　　(一)資格申請。高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險的重度失能人員需先與高齡重度失能老年人定點服務(wù)機構(gòu)建立服務(wù)關(guān)系，再通過定點服務(wù)機構(gòu)向市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)提出待遇申請。

　　(二)評估鑒定。由區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心委托的第三方專業(yè)評估機構(gòu)依據(jù)日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)評估，評估通過后提交市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)組織評審專家集中審定。第三方專業(yè)評估機構(gòu)評估費用按照《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法的通知》(穗府辦規(guī)〔2016〕16號)第二十一條執(zhí)行，評估結(jié)果有效期為一年，有效期屆滿需重新評估。集中審定評審專家從廣州市長期護理需求鑒定評估專家?guī)熘谐槿?，勞?wù)費按照《關(guān)于印發(fā)廣東省政府采購評審專家勞務(wù)報酬標準的通知》(粵財采購〔2017〕1號)執(zhí)行，由市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)負擔。經(jīng)評審專家集中審定，日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)結(jié)果低于20分的，評估結(jié)果有效期為兩年。

　　(三)費用申報。定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)于每月1-8日將上月參保人員記賬的高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險費用通過信息系統(tǒng)匯總并向市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)申報，紙質(zhì)報表同步報送至市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)。定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)如實填報有關(guān)結(jié)算報表，不得虛報、多報護理費用，不得將護理計劃中未實施的費用提前申報結(jié)算。

　　(四)待遇支付。市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于結(jié)算報表受理期結(jié)束后15個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，并將符合規(guī)定的高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險費用通過專戶撥付給定點服務(wù)機構(gòu)。

　　(五)待遇終止。享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險服務(wù)的人員戶籍或居住地不在本市，或評估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定申請評估的，或經(jīng)評估不符合待遇享受標準或者死亡的，定點服務(wù)機構(gòu)、市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)立即報告上級主管部門，并辦理高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險待遇終止手續(xù)。

　　享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險服務(wù)的人員入住醫(yī)院并開始享受其他社會保險待遇時，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時辦理高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險待遇暫停手續(xù)，出院后方可繼續(xù)享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險待遇。

　　九、信息系統(tǒng)

　　前期由市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)利用自身已有或?qū)ｉT開發(fā)的信息系統(tǒng)運營，并按照要求接入廣州市為老服務(wù)綜合信息管理平臺。視情況逐步開發(fā)完善廣州市為老服務(wù)綜合信息管理平臺，新模塊開發(fā)完成后，利用該平臺進行項目運行，原有數(shù)據(jù)全部導(dǎo)入該平臺。

　　市民政局應(yīng)當每半年組織承辦高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險的信息系統(tǒng)與市民政局信息系統(tǒng)進行對碰，通過技術(shù)手段防止重復(fù)、冒名、虛假享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險政策。

　　十、監(jiān)督檢查

　　市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本方案規(guī)定、市民政局委托協(xié)議和市民政局要求，對享受待遇人員及定點服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)督管理和日常巡查，核查享受待遇人員身份信息、日常生活活動能力，定點服務(wù)機構(gòu)管理情況和提供服務(wù)情況，信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況，費用控制情況等。

　　市、區(qū)民政局會同街道、有關(guān)職能部門定期或不定期進行抽查和委托第三方進行社會審計。

　　定點服務(wù)機構(gòu)、市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)、享受待遇人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金的，由市民政局責令退回騙取的費用，按照服務(wù)協(xié)議或合同約定追究責任，根據(jù)情節(jié)嚴重程度，暫停履行或者解除服務(wù)協(xié)議;涉及其他部門職責的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

　　十一、附則

　　本方案所指《日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)》、《廣州市長期護理保險基本生活照料服務(wù)項目》、《廣州市長期護理保險醫(yī)療護理服務(wù)項目》按照《廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)<廣州市長期護理保險試行辦法>的通知》(穗人社規(guī)字〔2017〕6號)附件執(zhí)行。

　　本方案自2019年4月1日起施行，有效期3年。