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2023-01-31
廈門市職工醫(yī)療保險實施細則全文（2023年起執(zhí)行）
更新時間：2022-11-30 15:39:29作者：智慧百科
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廈門市職工醫(yī)療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范職工醫(yī)療保障關(guān)系，維護職工醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合本市實際，制定本實施細則。
第二條 本市基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、權(quán)利與義務相對應、公平與效率相結(jié)合的原則?；踞t(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?/p>
建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
第三條 本實施細則適用于本市職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險和生育保險的參保繳費、待遇支付及其監(jiān)督管理。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工應當參加職工醫(yī)保。
法定勞動年齡內(nèi)的本市戶籍人員、本市有效居住證持有人（含港澳臺人員），屬于無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員的（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），可以個人身份參加職工醫(yī)保。
本實施細則所稱的職工，包括在職職工（含靈活就業(yè)人員）和退休人員；其中退休人員是指享受職工醫(yī)保退休待遇的人員。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門是本市職工醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體負責職工醫(yī)保經(jīng)辦服務工作。
稅務部門負責職工醫(yī)保（含生育保險）的征收工作。
財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計、民政、公安、機構(gòu)編制管理、退役軍人、銀保監(jiān)等部門，在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障工作。
第二章 職工基本醫(yī)療保險
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險費征收
第六條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工分別按其繳費基數(shù)的7.5%和2%按月共同繳納。
靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費的繳費率為9.5%，由個人繳納。
第七條 職工基本醫(yī)療保險費用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，工資總額按其在職職工繳費基數(shù)之和確定。
職工個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“省平均工資”）60%的，以上年度省平均工資的60%作為繳費基數(shù)；超過上年度省平均工資300%以上的，以上年度省平均工資的300%作為繳費基數(shù)。
新參加工作或從異地調(diào)入本市工作的人員，按本人月工資推算得出繳費基數(shù)。其他個人上年度月平均工資無法計算的，以上年度省平均工資為繳費基數(shù)。
靈活就業(yè)人員在上年度省平均工資的60%-300%范圍內(nèi)選擇繳費基數(shù)。
第八條 工資總額的構(gòu)成以統(tǒng)計部門規(guī)定為準，用人單位應當每年按規(guī)定申報上一年度職工工資總額。
省平均工資以統(tǒng)計部門公布的為準，繳費基數(shù)上下限統(tǒng)一于每年的7月1日調(diào)整。本實施細則所稱上年度省平均工資，是指上半年按上上年度省平均工資計算；下半年按上年度省平均工資計算。
第九條 用人單位應當自成立之日起30日內(nèi)向稅務部門申請辦理職工醫(yī)保參保登記。
用人單位的職工醫(yī)保參保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內(nèi)，到稅務部門辦理變更或注銷職工醫(yī)保參保登記。
第十條 用人單位應當自用工之日起30日內(nèi)為其職工申請辦理職工醫(yī)保參保登記，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費；逾期辦理的，應當補繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險費。用人單位出現(xiàn)參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應當在30日內(nèi)向稅務部門辦理變更手續(xù)。
靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保的，應當向稅務部門申請辦理職工醫(yī)保參保登記。
第十一條 用人單位和靈活就業(yè)人員應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
職工應當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知本人。
第十二條 用人單位未按規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，或未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 稅務部門應當依法征收基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通報征收情況。
市場監(jiān)督管理、民政、機構(gòu)編制管理部門應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位的成立、終止等情況；衛(wèi)生健康、民政、公安機關(guān)應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通報個人的出生、死亡等情況；公安機關(guān)應當及時向稅務部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通報戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。
第十四條 用人單位有權(quán)查詢單位繳費記錄，參保人員有權(quán)查詢個人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務。個人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費情況。
第十五條 參保人員不得重復參保、重復享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復參保的，按下列原則予以清理：
?。ㄒ唬┲貜蛥⒓勇毠めt(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；
?。ǘ┛缰贫戎貜蛥⒈Ｇ疫B續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。
重復參保繳納的職工基本醫(yī)療保險費不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費在待遇享受期開始前可申請退費。
本實施細則所稱重復參保，是指同一參保人員重復參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度，具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。
第二節(jié) 統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第十六條 職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，其計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入計入統(tǒng)籌基金。
第十八條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按月劃入個人賬戶，劃入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月按定額劃入，劃入標準為每人每月110元。
第十九條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。
參保人員死亡的，終止其基本醫(yī)療保險關(guān)系，在結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費用后，其個人賬戶實際結(jié)余資金可依法繼承；依法沒有繼承人的，個人賬戶實際結(jié)余資金劃歸統(tǒng)籌基金。
參保人員出國定居喪失中國國籍或出境定居注銷戶籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶實際結(jié)余資金。
參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其個人賬戶實際結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。
第二十條 參保人員可自愿設立家庭共濟賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬（以下統(tǒng)稱“家庭成員”）之間健康綜合保障。其中，家庭成員應當屬于福建省基本醫(yī)療保險的參保人員。家庭成員之間只能設立一個家庭共濟賬戶。
家庭共濟賬戶資金為個人賬戶實際結(jié)余資金超過福建省規(guī)定金額的部分，經(jīng)參保職工本人授權(quán)后從個人賬戶劃出。個人賬戶資金先于家庭共濟賬戶資金使用，涉及多個個人賬戶的，應當指定家庭共濟賬戶使用個人賬戶資金的先后順序。
家庭共濟賬戶的結(jié)轉(zhuǎn)、計息等按照個人賬戶有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。辦理繼承、轉(zhuǎn)移的，其家庭共濟賬戶屬于本人的實際結(jié)余資金歸并到個人賬戶。
第二十一條 個人賬戶和家庭共濟賬戶資金可用于支付參保人員本人及其家庭成員的下列費用：
?。ㄒ唬┰诙c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；
?。ǘ┰诙c零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；
?。ㄈ├U納參加居民醫(yī)保的保費；
?。ㄋ模┢渌蠂液褪∫?guī)定的項目。
不予支付的范圍按照國家、省規(guī)定執(zhí)行。
第三節(jié) 基本醫(yī)療保險待遇
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標準、個人先行自付比例和最高支付限價等。
參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的起付標準、支付比例和最高支付限額予以支付。
第二十三條 參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方。
實施“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉(zhuǎn)藥品發(fā)生的費用，實行與開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。
第二十四條 一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：
?。ㄒ唬╅T診起付標準以內(nèi)的醫(yī)療費用由個人負擔，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付：在職職工門診起付標準為累計1200元，退休人員為累計800元。
?。ǘ┏^門診起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：
1.1萬元以下的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為75%、85%、90%；退休人員在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為85%、90%、95%；
2.超過1萬元的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為90%、93%、95%；退休人員在三級、二級、一級及未定級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為95%、97%、98%。
第二十五條 參保人員在基層公立定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付（相關(guān)費用不計入門診起付標準累計）。
第二十六條 一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按下列規(guī)定支付：
?。ㄒ唬┳≡浩鸶稑藴室詢?nèi)的醫(yī)療費用由個人負擔，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付：在職職工首次住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分別為1000元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分別為500元、300元、100元。退休人員按前述標準減半計算。
?。ǘ┏^住院起付標準的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負擔：在職職工在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為90%、93%、95%；退休人員在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為95%、97%、98%。
第二十七條 長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請設立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用，實行住院支付政策。
設立家庭病床期間，參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費用（急診和搶救除外），基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，與線下醫(yī)療服務實行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構(gòu)復診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務的費用不納入醫(yī)保支付范圍。
第二十九條 參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費用，在一個醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計的最高支付限額為10萬元。
第三十條 參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標準，根據(jù)其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：
（一）連續(xù)參保時間不滿12個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;
?。ǘ┻B續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;
?。ㄈ┻B續(xù)參保時間滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。
退休人員、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時間限制。
第三十一條 參保人員可與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議，簽約服務費由基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個人共同分擔。個人負擔部分可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負擔部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第四節(jié) 轉(zhuǎn)移接續(xù)和繳費年限認定
第三十二條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)；生育保險關(guān)系隨職工基本醫(yī)療保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移接續(xù)。已享受職工醫(yī)保退休待遇的，不再轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系。
辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，其在異地的個人賬戶資金可轉(zhuǎn)入本市，與本市個人賬戶資金合并計算；職工醫(yī)保繳費年限累計計算，但重復繳費的年限不得累加計算。
參加居民醫(yī)保以及非按職工醫(yī)保標準繳費的年限，不作為職工醫(yī)保繳費年限。
第三十三條 參保人員在各地實施職工醫(yī)保制度前，符合國家、省規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳納基本養(yǎng)老保險費的年限，視同職工醫(yī)保繳費年限。
第三十四條 具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員包括：
?。ㄒ唬┍臼袘艏藛T;
（二）在達到法定退休年齡時已實際繳納本市職工基本醫(yī)療保險費滿10年的非本市戶籍人員（含港澳臺人員、外國人）;
（三）在達到法定退休年齡時，按國家、省規(guī)定參加福建省基本養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌或福建省本級機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險，按照屬地原則參加本市職工醫(yī)保的省、部屬駐廈用人單位參保人員；
?。ㄋ模┍臼袡C關(guān)、事業(yè)單位編制人員及備案員額人員；
?。ㄎ澹┍臼姓J定的高層次人才及其配偶。
第三十五條 具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員，達到法定退休年齡時，應當同時符合下列兩個條件，方可享受本市職工醫(yī)保退休待遇：
?。ㄒ唬嶋H繳納本市職工基本醫(yī)療保險費的年限滿10年；
?。ǘ├U納職工基本醫(yī)療保險費的累計年限（含實際繳費和視同繳費年限）男滿25年、女滿20年。
第三十六條 參保人員在申報職工醫(yī)保退休待遇時，本市實際繳費年限或累計繳費年限不足的，應當一次性補足。補繳標準以辦理補繳時上年度省平均工資的60%為繳費基數(shù)，按用人單位和職工個人的繳費比例之和一次性補足至規(guī)定的繳費年限；一次性補繳的基本醫(yī)療保險費全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。按規(guī)定一次性補足繳費年限后，從補繳到賬次月起確認享受職工醫(yī)保退休待遇。
第三十七條 參保人員應當在達到法定退休年齡當月及時申報并確認職工醫(yī)保退休待遇。未及時申報或未確認期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受醫(yī)療保障待遇；待確認后的次月起，享受職工醫(yī)保退休待遇。
第三十八條 符合國家規(guī)定在本市或在省、部屬駐廈用人單位辦理養(yǎng)老保險提前退休，且退休時為本市職工醫(yī)保的參保人員，按規(guī)定遞減計算職工醫(yī)保退休繳費年限標準，但遞減后的累計繳費年限標準不得低于15年。
第三十九條 成建制轉(zhuǎn)移單位的退休人員隨在職職工一并轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，無需繳費；其轉(zhuǎn)入時的在職職工不受本市實際繳費年限10年限制。
第四十條 達到法定退休年齡的人員不得以在職職工身份繼續(xù)參加本市職工醫(yī)保，符合條件的可選擇參加居民醫(yī)保。
第四十一條 達到法定退休年齡的非本市戶籍參保人員，不具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的或不按規(guī)定一次性補繳不足繳費年限的，經(jīng)本人申請，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)；也可選擇終止本市基本醫(yī)療保險關(guān)系，申請一次性領(lǐng)取個人賬戶實際結(jié)余資金。
第三章 職工大病保險
第四十二條 建立職工大病保險制度，對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。
參加職工基本醫(yī)療保險的人員，同時參加職工大病保險，參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇。
第四十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作為投保人，為本市職工醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險機構(gòu)投保，按照大病保險合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)支付大病保險保費。
第四十四條 大病保險保費由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同繳納，合理分擔。職工個人負擔部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)每月從個人賬戶中代扣代繳。
第四十五條 一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、在定點零售藥店購買“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定且應由個人自付的醫(yī)療費用納入大病保險保障范圍，按下列規(guī)定支付：
（一）大病保險起付標準為個人自付費用1萬元，可由個人賬戶或家庭共濟賬戶資金支付。
?。ǘ┏^起付標準的個人自付費用由大病保險按比例支付，其余由個人負擔：
1.個人自付費用在1萬元至10萬元（含）的部分，支付比例為75%；
2.個人自付費用在10萬元至20萬元（含）的部分，支付比例為85%；
3.個人自付費用超過20萬元的部分，支付比例為95%。
（三）一個醫(yī)保年度內(nèi)大病保險最高支付限額為110萬元。
第四十六條 參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費用，納入個人自付費用計算范圍：
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險門診、住院起付標準醫(yī)療費用；
?。ǘ┗踞t(yī)療保險起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個人按比例負擔的醫(yī)療費用；
（三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用；
?。ㄋ模┽t(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目按比例先由個人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準以上最高銷售限價以下的部分。
第四十七條 參保人員享受大病保險待遇的標準，根據(jù)其醫(yī)療費用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：
?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時間不滿12個月的，按正常待遇的50%支付;
（二）連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按正常待遇的75%支付;
（三）連續(xù)參保時間滿24個月的，按正常待遇的100%支付。
退休人員、醫(yī)療救助對象大病保險待遇不受連續(xù)參保時間限制。
第四十八條 大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險一致。中斷繳費期間以及連續(xù)參保時間不足導致職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費用，大病保險也不予支付，且不計入個人自付費用計算范圍。
第四十九條 大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定選定承保職工大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務。
第五十條 商業(yè)保險機構(gòu)應當加強大病保險服務隊伍配置，提升專業(yè)服務水平，配合醫(yī)療保障部門加強對醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應及時報告醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。
第四章 生育保險
第五十一條 生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，統(tǒng)一繳費基數(shù)，參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。
第五十二條 用人單位應按規(guī)定參加生育保險，為本單位在職職工及時辦理參保登記并按月足額繳納生育保險費，職工個人不繳費。用人單位生育保險繳費率為0.7%。
機關(guān)、財政核撥或核補的事業(yè)單位生育保險繳費率為0.35%，其職工按原渠道領(lǐng)取工資，不享受生育津貼。
靈活就業(yè)人員不參加生育保險，不享受生育津貼。
第五十三條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，由職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）支付。生育保險與其它社會保險不重復享受待遇。
第五十四條 生育醫(yī)療費用按照職工醫(yī)保待遇規(guī)定支付結(jié)算。
第五十五條 職工在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費滿12個月（含當月）的，按規(guī)定享受生育津貼；當月正常參保繳費但連續(xù)繳費不滿12個月的，生育津貼按正常待遇的50%支付。
第五十六條 生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進行折算，按日計發(fā)，時間標準如下：
?。ㄒ唬╉槷a(chǎn)128天；難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。
?。ǘ言?個月以內(nèi)流產(chǎn)（含異位妊娠）的15天；懷孕3個月及以上流產(chǎn)的42天；懷孕7個月及以上流產(chǎn)的98天。
孕期妊娠月以28天即4周為1個月計算。
（三）實施計劃生育手術(shù)：放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天；摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天；輸卵管結(jié)扎的30天；輸精管結(jié)扎的15天；輸卵管復通術(shù)的30天；輸精管復通術(shù)的15天。
生育或流產(chǎn)時合并計劃生育手術(shù)的，生育津貼天數(shù)按就高原則領(lǐng)取、不疊加享受。
?。ㄋ模┥夏甓葻o生育保險征繳記錄的當年新成立用人單位，其生育津貼按上年度省平均工資計發(fā)。
第五十七條 參保男職工本人享受實施計劃生育手術(shù)的生育保險待遇。
參保男職工未就業(yè)配偶生育的，享受生育醫(yī)療費用待遇。其未就業(yè)配偶沒有參加基本醫(yī)療保險的，由職工基本醫(yī)療保險基金參照本市居民醫(yī)保待遇標準支付生育醫(yī)療費用。
第五十八條 職工應當自生育之日起24個月內(nèi)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)之日起12個月內(nèi)攜帶相應材料到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定申領(lǐng)生育津貼待遇。
第五章 就醫(yī)結(jié)算管理
第五十九條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)藥費用，享受醫(yī)療保障待遇，應當持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應當加強實名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務時核驗參保人員的醫(yī)療保障憑證。
任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。
第六十條 參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時直接結(jié)算。其中，應當由個人支付的部分，由參保人員支付給定點醫(yī)藥機構(gòu)；應當由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第六十一條 參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進行門診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應當提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。
第六十二條 參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥直接結(jié)算醫(yī)藥費用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。
第六十三條 符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，直接結(jié)算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定；因故無法直接結(jié)算的，回本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報銷。
第六十四條 除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人負擔10%后再按本市規(guī)定享受待遇；在省外定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷。
第六十五條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。參保人員在當年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用應當在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)（即3月31日前）結(jié)算完畢。參保人員死亡的，其親屬應當在3個月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費用。
第六十六條 除國家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
?。ㄒ唬┰诜嵌c醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的（急診和搶救除外）；
?。ǘ攺墓ｋU基金中支付的；
?。ㄈ斢傻谌素摀?；
?。ㄋ模斢晒残l(wèi)生負擔的；
（五）在境外就醫(yī)的；
（六）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
?。ㄆ撸﹪?、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第六十七條 因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費用支出，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 待遇生效和中斷
第六十八條 參加本市職工醫(yī)保的人員，當月辦理參保登記并次月繳費到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從參保登記當月開始生效；參保登記次月繳費未到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從實際繳費到賬當月開始生效。
第六十九條 參保繳費時間應當保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時按月足額繳納基本醫(yī)療保險費的，認定為中斷繳費，并按下列規(guī)定處理：
?。ㄒ唬闹袛嗬U費次月起，暫停享受醫(yī)療保障待遇，個人賬戶和家庭共濟賬戶資金可繼續(xù)使用，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用不計入個人自付費用計算范圍；
（二）中斷繳費3個月（含）以內(nèi)續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；
?。ㄈ┲袛嗬U費超過3個月以上的，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇。重新參保并次月繳費到賬的，從參保當月起開始重新計算連續(xù)參保時間；重新參保次月繳費未到賬的，從實際繳費到賬當月起開始重新計算連續(xù)參保時間；
（四）從其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前未中斷繳費，或中斷繳費3個月（含）以內(nèi)續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費時間可與本市參保繳費時間合并計算，中斷月份計入連續(xù)參保時間。
第七十條 居民醫(yī)保轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保的參保人員，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用累加計算，按轉(zhuǎn)換后的參保險種享受基本醫(yī)療保險待遇。
在參保身份轉(zhuǎn)換期間未中斷繳費，或中斷繳費3個月（含）以內(nèi)續(xù)保并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費且次月繳費到賬的，視為連續(xù)；其參保身份轉(zhuǎn)換前后的正常繳費時間合并計算，轉(zhuǎn)換中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
第七十一條 用人單位未按規(guī)定及時為職工辦理參保登記或未按規(guī)定按月足額繳費，致使參保職工無法正常享受醫(yī)療保障待遇或生育保險待遇的，由用人單位按照本實施細則規(guī)定的待遇項目和標準支付給職工。
第七十二條 參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。
第七章 基金監(jiān)管和服務
第七十三條 職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或挪用；執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和預決算制度?；鸩蛔阒Ц稌r，由財政部門統(tǒng)籌解決。
第七十四條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)?；鹗罩А^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點醫(yī)藥服務的資源配置。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法及省、市評估細則，開展定點醫(yī)藥機構(gòu)評估、確認工作。
第七十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判，簽訂服務協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違約責任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當及時向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。
第七十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，并預留部分金額作為質(zhì)量保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第七十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。
在滿足臨床需求的前提下，定點醫(yī)療機構(gòu)應當優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務項目，控制患者自費比例；除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。
第七十八條 具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范，根據(jù)慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內(nèi)的長期處方；根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當延長，最長不超過12周。
醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員按照醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對標有全國或本機構(gòu)所在地區(qū)互認標識的檢查檢驗結(jié)果予以互認，不得重復檢查檢驗。
第七十九條 醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合?；鹗褂眉氨O(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。
第八十條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，對欺詐騙保行為依法予以查處。
?。ㄒ唬┽t(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為；
?。ǘ┬l(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預防、保健、康復以及臨床用藥等行為；
?。ㄈ┦袌霰O(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，并規(guī)范相關(guān)行為；
?。ㄋ模┴斦块T負責加強財政資金保障，監(jiān)督醫(yī)?；鹬С銮闆r；
?。ㄎ澹徲嫴块T負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，對在審計中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題及時移送相關(guān)部門查處；
（六）公安機關(guān)負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。
第八十一條 任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
醫(yī)療保障部門暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實的舉報，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。
第八章 其他特別規(guī)定
第八十二條 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險基金的運行情況，市醫(yī)療保障行政部門可會同市財政部門對本細則中的參保繳費、個人賬戶、待遇保障、就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)管和服務等提出調(diào)整方案，經(jīng)市人民政府同意后實施。
第八十三條 建立醫(yī)療救助制度，對符合條件的救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助，具體辦法另行制定。
第八十四條 用人單位可在參加基本醫(yī)療保險基礎上，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于補助職工個人負擔的醫(yī)療費用。
第八十五條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，軍人及軍隊相關(guān)人員的醫(yī)療保障按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八十六條 依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，與用人單位建立勞動關(guān)系的，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。
持本市取得的外國人永久居留身份證件的人員，屬于靈活就業(yè)的，可參照本市有效居住證持有人以個人身份參加職工醫(yī)保。
第八十七條 本市認定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規(guī)定參加職工醫(yī)保。
第八十八條 1998年7月以前在本市辦理養(yǎng)老保險退休的人員參加職工醫(yī)保，不再繳納基本醫(yī)療保險費，可享受職工醫(yī)保退休待遇。1998年7月前人事行政關(guān)系或勞動關(guān)系隸屬于本市的參保人員，自1998年7月起連續(xù)繳費至2003年12月的，醫(yī)保退休不受本市實際繳費年限10年限制。
對原具有本市戶籍并在達到法定退休年齡前參加過本市職工醫(yī)保，但已到境外定居的人員，可視同本市戶籍人員申報職工醫(yī)保退休待遇。
第九章 附 則
第八十九條 本實施細則由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門負責解釋。
第九十條 本實施細則自2023年1月1日起實施，有效期5年。本市以往制定的有關(guān)職工醫(yī)療保險的規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。《廈門市人民政府關(guān)于頒布<廈門市外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》（廈府〔2000〕綜126號）、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于同意調(diào)整外來從業(yè)人員由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付住院費用最高限額的批復》（廈府辦〔2006〕187號）、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于基層公立醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度的通知》（廈府辦〔2010〕237號）、《廈門市人民政府關(guān)于印發(fā)大病醫(yī)療保險辦法的通知》（廈府〔2018〕15號）、《廈門市人民政府關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和繳費費率的通知》（廈府規(guī)〔2021〕12號）同時廢止。