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2023-01-31
溫州職工基本醫(yī)療保險具體政策
更新時間：2022-04-01 16:32:06作者：佚名
溫州市職工醫(yī)保參保對象：
(一)國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、個體經濟組織、民辦非企業(yè)單位及其職工(含退休、退職人員);
(二)已在本統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本養(yǎng)老保險的勞動年齡段內的靈活就業(yè)人員;
(三)國家、省、市規(guī)定的其他人員。
職工醫(yī)保 ：由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構成，職工醫(yī)保費以上一年度全省在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，用于建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。
繳費方式 ：用人單位和職工共同繳納職工醫(yī)保費，本市職工醫(yī)保分為一檔和二檔。其中，本市戶籍職工應參加職工醫(yī)保一檔，非本市戶籍職工(含原農民工醫(yī)療保險參保人員)可選擇參加職工醫(yī)保一檔或職工醫(yī)保二檔。靈活就業(yè)人員應參加職工醫(yī)保一檔，所需費用由本人承擔。
職工醫(yī)保(含住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌)繳費 ：由各縣(市)結合本地實際按當年醫(yī)療保險繳費基數(shù)的 3%—11%之間確定。
已辦理退休手續(xù)并享受住院統(tǒng)籌待遇的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)保費由本人按繳費當年醫(yī)療保險繳費基數(shù)和費率一次性繳納(其中財政補助 50%);
用人單位已退休、退職并終身享受職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇的人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，在轄區(qū)社(醫(yī))辦理參保手續(xù)后，可終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
一次性繳費年限標準：不滿 70 周歲的，按實際年齡計算至 75 周歲;70 周歲以上的，按 5 年計算。繳費年限超過 20 年的，按 20 年計算。其中，溫州市區(qū)用人單位及參保人員(含職工和靈活就業(yè)人員)暫按下列標準和方式繳納職工醫(yī)保費：
(一)職工醫(yī)保一檔，用人單位按職人員工資總額的 8.2%(其中住院統(tǒng)籌 5.2%、門診統(tǒng)籌 3%)，按月繳納職工醫(yī)保費。職工本人按本年度醫(yī)保繳費基數(shù)的 2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳;
(二)職工醫(yī)保二檔，用人單位以當月按在職人員工資總額的 3%，按月繳納住院統(tǒng)籌費。待條件成熟時，探索建立職工醫(yī)保二檔個人賬戶，由用人單位和職工個人共同繳費，具體繳費標準另行制定;
(三)靈活就業(yè)人員應參加市區(qū)職工醫(yī)保一檔，按本年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)的 10.2%，按月繳納職工醫(yī)保費。
大病醫(yī)保 ：參保人員應同時參加職工大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌月繳費標準不高于上年度全省在崗職工月平均工資的 0.2%。
大病醫(yī)保繳納標準：
(一)在職人員每人每月 5 元，由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納;
(二)靈活就業(yè)人員每人每月 5 元，按月繳納;
(三)退休、退職人員每人每月 1 元，由養(yǎng)老保險金(退職金)發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。
繳費年限： 參加職工醫(yī)保一檔的參保人員(機關、財政全額撥款事業(yè)單位人員除外)辦理退休手續(xù)時，其參加職工醫(yī)保一檔累計最低繳費年限應屆滿 20 年，其中在本市實際繳費年限應屆滿 10 年，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，終身享受醫(yī)療保險待遇。用人單位應按職工在本單位實際工作年限繳納相應職工醫(yī)保費。
參保職工未達到規(guī)定繳費年限的，在辦理退休手續(xù)時，應按繳費當年醫(yī)療保險繳費基數(shù)和職工醫(yī)保一檔用人單位的費率標準一次性繳費至規(guī)定年限。引進人才、公職人員異地調入、轉業(yè)軍官等人員參加本市基本醫(yī)療保險按上級有關規(guī)定執(zhí)行。
職工醫(yī)保二檔的參保人員在辦理退休手續(xù)時，應轉為參加職工醫(yī)保一檔，其原職工醫(yī)保二檔繳費年限按 4 年折 1 年的標準折算為職工醫(yī)保一檔繳費年限，折算后繳費年限不滿 1 個月的按 1 個月計算。未達到規(guī)定繳費年限的在補足醫(yī)保繳費年限后，方可終身享受醫(yī)療保險待遇。
職工醫(yī)保一檔繳費標準：
(一)在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按繳費基數(shù) 2%繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人賬戶;
(二)根據不同年齡段，按繳費基數(shù)的一定比例，從參保單位(靈活就業(yè)人員本人)繳納的門診醫(yī)療保險費中劃入個人賬戶:
1.不滿 45 周歲的，按 1%劃入;
2.45 周歲以上至退休(退職)前的，按 1.3%劃入;
3.退休(退職)后不滿 70 周歲的，按 2%劃入;
4.70 周歲以上的，按 2.3%劃入。
逾期欠繳：未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險費不得減免，基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。
中斷繳費：
1、月繳納的人員中斷3個月以內的，按規(guī)定補繳后視為連續(xù)參保;中斷超過 3 個月的視為新參保，按當年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補足中斷期間的職工醫(yī)保費后，承認中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月以內的職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇，其門診統(tǒng)籌待遇從繳費當月開始享受。
2、按年繳納的人員，一個醫(yī)保年度內未繳費的，按規(guī)定補繳職工醫(yī)保費后，承認繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始 6 個月以內的職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇，其門診統(tǒng)籌待遇從繳費當月開始享受。
3、首次參保的單位和參保人員，不能補繳參保前的職工醫(yī)保費。
醫(yī)保待遇 ：用人單位和參保人員在參保并產生繳費臺賬后，未按規(guī)定繳費的，視為欠繳職工醫(yī)保費，參保人員在欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費由所在單位承擔，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
參保單位和參保人員重新開始繳納并補繳欠繳期間的醫(yī)療保險費和滯納金后，參保人員可繼續(xù)享受欠繳期間的職工醫(yī)保待遇。
參保單位首次參加職工醫(yī)保并繳納醫(yī)保費的，一檔參保人員在繳費當月即享受職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇，二檔參保人員在繳費當月即享受職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌待遇。
整體參保的單位(機關、財政全額撥款事業(yè)單位人員除外)，其新增的職工醫(yī)保一檔參保人員在繳費當月享受門診統(tǒng)籌待遇，其新增的職工醫(yī)保一檔和二檔參保人員住院統(tǒng)籌待遇在連續(xù)繳費滿 6個月后的第7個月開始享受。
首次參加職工醫(yī)保一檔的靈活就業(yè)人員，按年度繳費的，在首次繳費后的第7個月開始享受住院統(tǒng)籌待遇;按月繳費的，在連續(xù)繳費滿 6 個月后的第 7 個月開始享受住院統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌待遇在繳費當月即可享受。
住院費起付標準：一級及其他醫(yī)療機構 200 元，二級及相應醫(yī)療機構 300 元，三級及相應醫(yī)療機構600 元。
一個醫(yī)療保險年度(簡稱醫(yī)保年度)內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計算起付標準。
參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用(含特殊病種門診，下同)年度最高限額為上年度全省在崗職工年平均工資的 6 倍。
參保人員在基本醫(yī)險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費，累計在起付標準以下部分由個人自負;超過起付標準至最高限額以下部分，在職人員和退休人員住院統(tǒng)籌基金分別支付 90%和 95%，個人分別自負 10%和 5%;超過最高限額的住院醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人員住院醫(yī)療費在職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高限額以上、不超過大病醫(yī)療救助最高限額的部分，大病醫(yī)療救助金支付 90%。
大病醫(yī)療救助最高限額為 15 萬元，超過大病醫(yī)療救助最高限額的住院醫(yī)療費用，大病醫(yī)療救助金不予支付。
職工醫(yī)保一檔參保人員門診費報銷標準：
(一)參保人個人賬戶當年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金設立起付標準，分別為在職人員 600 元,退休人員 400 元。參保人員由在職轉為退休的，當年度門診起付標準不變下一年度起予以調整;
(二)門診醫(yī)療費在起付標準以下部分，由參保人員個人自負;
(三)門診醫(yī)療費超過起付標準至最高限額 10000 元以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金按照下列比例負擔：
1.在三級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付 60%，個人自負 40%;
2.在二級及相應醫(yī)療機構就醫(yī)或者在急救車內搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付 70%，個人自負 30%;
3.在一級及其他醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付 80%，個人自負 20%。
(四)超過最高限額的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。