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姓 名

性 別

出生年月

聯(lián)系電話

身份證號碼

戶籍所在地址

居住地址

郵編

戶籍性質(zhì)

□農(nóng)業(yè)戶籍 □非農(nóng)業(yè)戶籍

個人繳費額

按當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的繳費檔次繳納

特殊參保群體

□低保對象 □殘疾 □其他（ ）

參保人聲明

村（居）委會意見

本人承諾填報信息真實、準(zhǔn)確、完整。

參保人簽字：

年 月 日

經(jīng)辦人簽名： 村（居）委會（蓋章）

年 月 日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

經(jīng)辦人簽字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）事務(wù)所（蓋章）

年 月 日

經(jīng)辦人簽字： 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）

年 月 日