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　　平安佛醫(yī)保理賠申請(qǐng)流程：

　　一、醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保目錄外個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用理賠流程：

　　1、重要提示：

　　⑴自2021年1月1日起受理理賠。

　　⑵理賠申請(qǐng)須在佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)核報(bào)完成后進(jìn)行。

　　2、線下申請(qǐng)：

　　被保險(xiǎn)人可通過(guò)線下理賠申請(qǐng)方式，具體流程如下：

　　⑴理賠報(bào)案電話： 0757-82280139;

　　⑵被保險(xiǎn)人或代申請(qǐng)人可攜帶理賠相關(guān)材料至“平安佛醫(yī)?！崩碣r，具體資料要求如下：

　　3、申請(qǐng)材料：

　　由受益人填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提供下列證明和資料：

　　⑴理賠申請(qǐng)書(“點(diǎn)此下載”或前往“”中獲取)

　　⑵被保險(xiǎn)人的有效身份證件;

　　注：若被保險(xiǎn)人是未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí)，監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，需提供監(jiān)護(hù)人身份復(fù)印件及監(jiān)護(hù)關(guān)系證明。

　　⑶門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告，藥品明細(xì)和處方)，醫(yī)療處方單(針對(duì)發(fā)票或病歷上無(wú)詳細(xì)藥品名稱及單價(jià)需提供)，首次申請(qǐng)需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料。

　　⑷醫(yī)療費(fèi)用原始憑證、醫(yī)保結(jié)算單(如有第三方支付，則需提供第三方支付給付證明)

　　⑸被保險(xiǎn)人/受益人銀行卡復(fù)印件;

　　⑹如發(fā)生家庭病床治療的，需提供《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請(qǐng)表》，并經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任加具意見(jiàn);

　　⑺《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申辦規(guī)定的通知》要求的相關(guān)資料。

　　4、理賠時(shí)限

　　⑴保險(xiǎn)公司在收到申請(qǐng)人保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及相關(guān)理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。

　　注：如投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人需補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料，理賠時(shí)效則以收到理賠資料補(bǔ)充完整之日起重新開(kāi)始計(jì)算。

　　⑵對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶。

　　⑶對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說(shuō)明理由。

　　二、惡性腫瘤自費(fèi)藥費(fèi)用補(bǔ)償理賠流程：

　　被保險(xiǎn)人在“指定醫(yī)院”由“指定醫(yī)師”開(kāi)具《“平安佛醫(yī)?！睈盒阅[瘤自費(fèi)藥目錄》中的特定藥品處方后，可按以下流程購(gòu)藥、提交特藥資格和理賠申請(qǐng)，具體流程如下：

　　1、重要提示：

　　⑴自2021年1月1日起受理惡性腫瘤自費(fèi)藥使用資格申請(qǐng)，資格申請(qǐng)通過(guò)后可提交理賠申請(qǐng)。

　　⑵自2021年1月1日起受理理賠。

　　2、特藥適應(yīng)癥診斷醫(yī)院：

　　全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)公立醫(yī)院。

　　3、藥品處方開(kāi)具：

　　使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且需為佛山市12家“指定醫(yī)院”及“指定醫(yī)師”開(kāi)具的購(gòu)藥處方。

　　⑴“指定醫(yī)院”如下：

　　⑵“指定醫(yī)師”是指現(xiàn)有的慈善基金會(huì)在上述12家醫(yī)院備案的慈善責(zé)任醫(yī)師;如慈善責(zé)任醫(yī)師發(fā)生調(diào)整，我司也將作相應(yīng)調(diào)整。

　　⑶且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，且處方未超出此產(chǎn)品特殊藥品適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。

　　指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

　　①具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　④確診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　4、藥品購(gòu)買：

　　必須自以下指定藥店購(gòu)買藥品并開(kāi)具購(gòu)藥發(fā)票。

　　本產(chǎn)品支持預(yù)約送藥上門服務(wù)，在指定藥店購(gòu)買的符合本產(chǎn)品約定的惡性腫瘤自費(fèi)藥費(fèi)用，被保險(xiǎn)人需先行支付藥品費(fèi)用。

　　5、處方審核：

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。

　　藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　　⑴提交的被保險(xiǎn)人惡性腫瘤自費(fèi)藥相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開(kāi)具或?qū)徍?

　　⑵醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具。如藥品處方審核未通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　6、惡性腫瘤自費(fèi)藥資格申請(qǐng)

　　⑴線下申請(qǐng)：

　　被保險(xiǎn)人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)公立醫(yī)院獲取診斷資料后，由本人或受托人填寫《“平安佛醫(yī)?！睈盒阅[瘤自費(fèi)藥使用資格申請(qǐng)表》，攜帶相關(guān)材料至“平安佛醫(yī)?！鄙暾?qǐng)。

　　相關(guān)材料有：

　?、佟?span style="color:#E53333;">“平安佛醫(yī)保”惡性腫瘤自費(fèi)藥使用資格申請(qǐng)表》。

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明；若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)

　　③門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告、初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)。

　?、?span style="color:#E53333;">病理診斷報(bào)告。

　?、?span style="color:#E53333;">免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告。

　?、?span style="color:#E53333;">藥品處方(影像件、復(fù)印件)。

　　⑦保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。

　　⑵線上申請(qǐng)：

　?、偈謾C(jī)應(yīng)用市場(chǎng)/平安好福利官網(wǎng)下載、安裝好平安福利APP，使用被保險(xiǎn)人身份證號(hào)碼、手機(jī)號(hào)注冊(cè)賬號(hào)。

　　②注冊(cè)登陸好福利APP后，依次點(diǎn)擊首頁(yè)—保險(xiǎn)—特藥申請(qǐng)—自助申請(qǐng)/待代辦申請(qǐng)，根據(jù)提示填寫資格申請(qǐng)信息及拍照上傳資格申請(qǐng)材料。

　　③理賠案件審核過(guò)程中可通過(guò)—保險(xiǎn)—特藥申請(qǐng)—特藥申請(qǐng)記錄—查看案件審核進(jìn)度，提示問(wèn)題件則按提示補(bǔ)充所需資料。

　　7、惡性腫瘤自費(fèi)藥資格審批：

　　⑴如果審核未獲通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付惡性腫瘤自費(fèi)藥費(fèi)用理賠款的責(zé)任。

　　⑵如果審核通過(guò)，我司會(huì)在受理后將審批結(jié)果通知資格申請(qǐng)人;或關(guān)注“平安佛醫(yī)保”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊理賠須知→特藥資格申請(qǐng)→自助申請(qǐng)，查看審批結(jié)果。

　　提示：申請(qǐng)通過(guò)后，中途如有更換惡性腫瘤自費(fèi)藥需重新申請(qǐng)資格。

　　8、惡性腫瘤自費(fèi)藥理賠申請(qǐng)：

　　被保險(xiǎn)人憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)公立醫(yī)院的指定?？漆t(yī)生開(kāi)具的惡性腫瘤自費(fèi)藥處方在指定藥店購(gòu)買惡性腫瘤自費(fèi)藥后，可攜帶理賠相關(guān)材料至平安佛醫(yī)保理賠受理網(wǎng)點(diǎn)理賠。

　　相關(guān)資料有：

　?、爬碣r申請(qǐng)書;

　?、票槐ｋU(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明;若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權(quán)委托書);

　?、潜敬尉驮\的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明;

　　(住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告);

　?、人幤诽幏?影像件、復(fù)印件);

　　⑸藥品發(fā)票、費(fèi)用清單;

　?、适芤嫒算y行賬戶;

　　⑺保險(xiǎn)公司認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料;