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2023-01-31
佛山市基本醫(yī)保門診共濟政策規(guī)定原文
更新時間：2022-11-01 10:41:58作者：智慧百科
佛山市門診共濟新政于2022年11月1日正式實施，參保人可在全市范圍內選定不超過3家定點醫(yī)療機構，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，年度可變更3次(變更1家為1次)。下面帶來政策規(guī)定原文：
佛山市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則
第一章 總則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)等文件精神，結合本市實際，制定本實施細則。
第二條 堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。堅持因地制宜，結合本市醫(yī)療資源配置和醫(yī)療保障政策情況，健全保障政策。
第三條 本市職工醫(yī)保參保人員及提供門診醫(yī)藥服務的醫(yī)藥機構適用本實施細則。
第四條 醫(yī)療保障部門負責組織實施本市門診共濟保障相關政策，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保障經辦機構負責制定具體經辦操作指引，做好門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。
衛(wèi)生健康部門負責對定點醫(yī)療衛(wèi)生機構進行管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)療服務，建立轉診制度，加快社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設。對醫(yī)療機構急救和搶救等診療行為進行規(guī)范管理，負責提供基層醫(yī)療衛(wèi)生機構名單和家庭醫(yī)生簽約數據。
第二章 待遇保障
第五條 普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，不設起付標準。設定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額。
(一)參保人員在選定的醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為一級醫(yī)療衛(wèi)生機構、一級以下非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構90%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機構70%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構50%，其他一級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構60%。
(二)參保人員經選定的醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診，30日內到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按轉入就醫(yī)的醫(yī)療衛(wèi)生機構對應級別的支付比例進行支付。
(三)在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2.5%。
(四)在職職工年度中途參保的，執(zhí)行當年度在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額。
(五)年度參保險種由居民醫(yī)保轉換為職工醫(yī)保的在職職工，按照在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額扣除年度內已享受統(tǒng)籌基金支付金額執(zhí)行。
(六)退休人員年度最高支付限額在在職職工的基礎上提高10%。
(七)年度中途轉換為職工醫(yī)保退休人員身份的參保人員，按照退休人員醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額扣除年度內已享受統(tǒng)籌基金支付金額執(zhí)行。
(八)對只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為門診定點醫(yī)療衛(wèi)生機構并與其簽訂家庭醫(yī)生服務協議的參保人員，年度最高支付限額在前述標準的基礎上提高10%。
(九)市醫(yī)療保障部門可結合本市經濟社會發(fā)展水平及醫(yī)?；疬\行情況對普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額適時調整，經市人民政府同意后公布。
第六條 參保人員因急救和搶救發(fā)生的政策范圍內門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按急救和搶救所在醫(yī)療衛(wèi)生機構對應級別的支付比例進行支付，統(tǒng)籌基金支付費用不計入普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，直接計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額。
第七條 異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作，因急救和搶救需要臨時異地就醫(yī)的參保人員，按照醫(yī)療保障經辦機構規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地及參保地可同時享受待遇，在備案地醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照參保地同類別待遇支付比例支付，參保地和備案地同類別待遇的累計最高支付限額合并計算。
第八條 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》及國家、省和市規(guī)定的相關支付標準。
(一)醫(yī)保藥品目錄中，甲類藥品不設個人先行自付比例，乙類藥品個人先行自付比例為5%。
(二)診療項目目錄中，需要個人先行自付的診療項目，按10%個人先行自付比例執(zhí)行，其他診療項目不設個人先行自付比例。
(三)醫(yī)用耗材目錄中，透析治療材料單價500元及以下的不設個人先行自付比例，其他醫(yī)用耗材按10%個人先行自付比例執(zhí)行。
(四)異地普通門診的支付范圍按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。
第九條 國家醫(yī)保談判藥品單獨支付政策按省有關規(guī)定執(zhí)行。
第十條 門診特定病種具體范圍、待遇標準、管理服務等按照本市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理有關規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第三章 個人賬戶
第十二條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。
退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。
靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，符合享受個人賬戶待遇條件的，個人賬戶參照在職職工個人賬戶計入標準執(zhí)行。
符合享受個人賬戶待遇并補繳職工醫(yī)保費的參保人員，按照補繳時段對應的個人賬戶計入標準執(zhí)行。
第十三條 醫(yī)療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。
第十四條 個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女下列費用：
(一)在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
(二)在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
(三)配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。
(四)參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
(五)在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。
(六)其他符合國家、省規(guī)定的費用。
第十五條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十六條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
(一)參保人員省內跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
(二)跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
(三)參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
(四)參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
(五)參保人員出境(包括港、澳、臺地區(qū))定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第十七條 個人賬戶劃撥出現異常的，由醫(yī)療保障經辦機構負責糾正。涉及需要追回資金的，相關金融機構及參保人員應予配合;拒不配合的，相關部門可以依法依規(guī)進行處理。
第四章 管理服務
第十八條 完善普通門診統(tǒng)籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管。
第十九條
(一)參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇，原則上在全市范圍內選定的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，選定有關手續(xù)按照醫(yī)療保障經辦機構的指引辦理。參保人員選定的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構數量不超過3家，其中至少1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。
(二)異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員，可在備案地及參保地共選定不超過3家定點醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，其中至少1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，原則上備案地選定醫(yī)療衛(wèi)生機構為已實現基本醫(yī)保異地聯網直接結算的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構，報醫(yī)療保障經辦機構備案核準后生效。
(三)確有需要的參保人員，自然年度內可變更選定的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構，變更數量不超過3家，保持至少1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。
(四)除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，探索按總額付費、按項目付費等方式付費。
(一)符合規(guī)定的普通門診轉診醫(yī)療費用，計入辦理轉診的選定醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診總額。
(二)對不宜打包付費的門診急救和搶救費用可按項目付費。
(三)支持家庭醫(yī)生簽約服務，醫(yī)保支付按人頭打包付費，結余留用。
(四)異地門診醫(yī)療費用的醫(yī)保支付方式按照國家、省有關文件規(guī)定執(zhí)行。
(五)醫(yī)保基金與醫(yī)療衛(wèi)生機構的結算辦法由醫(yī)療保障行政部門制定。
第二十一條 參保人員在醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用原則上應直接結算。屬于統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經辦機構按照有關結算管理辦法規(guī)定與相關醫(yī)療衛(wèi)生機構結算;屬于個人負擔的，由定點醫(yī)療衛(wèi)生機構與參保人員結算。
在市內醫(yī)療衛(wèi)生機構未能直接結算的，由醫(yī)療衛(wèi)生機構先掛賬，待處理后直接結算。因急救和搶救在市內醫(yī)療衛(wèi)生機構未能直接結算的，可由個人墊付后按照醫(yī)療保障經辦機構的規(guī)定申請零星報銷。
在市外醫(yī)療衛(wèi)生機構未能直接結算且未能辦理補記賬手續(xù)的，由個人墊付后按照醫(yī)療保障經辦機構的規(guī)定申請零星報銷。
第二十二條 參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。支持開展“互聯網+”醫(yī)保服務，通過國家醫(yī)保服務平臺APP、醫(yī)保公眾號、“粵省事”“粵醫(yī)?！钡惹罏閰⒈Ｈ藛T提供線上便捷服務。
第二十三條 嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。
第二十四條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構和參保人員應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第五章 附則
第二十五條 本細則自2022年11月1日起施行，有效期至2025年12月31日。此前規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。本實施細則未明確的內容，按國家、省的規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 2022年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，按本實施細則施行之日起至2022年12月31日的剩余月份折算執(zhí)行。
第二十七條 本實施細則由市醫(yī)保局負責解釋。
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