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　　問：大連職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)哪些人能享受？

　　答：大連全市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)人員），不論在職職工還是退休人員都可以享受。

　　大連職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策問答

　　問：1.為什么要進(jìn)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革？

　　答：職工醫(yī)保自90年代建立，一直實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，靠著個人積累運行的門診保障模式顯然已經(jīng)不能適應(yīng)參保人員日益增長的門診醫(yī)療保障需求，醫(yī)保個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要是個人積累模式保障功能不足，家庭成員間不能共濟(jì)使用，有病的不夠用，沒病的用不著。為此，按照國家和省統(tǒng)一部署，全省統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，我市于2023年1月1日啟動實施，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變。

　　問：2.哪些人員可享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇呢？

　　答：全市職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)人員），不論在職職工還是退休人員都可以享受。

　　問：3.改革后，普通門診統(tǒng)籌待遇的報銷比例是多少？

　　答：報銷比例按醫(yī)院級別確定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越低，支付比例越高。一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例最高，達(dá)到70%。二級醫(yī)院報銷比例為60%，三級醫(yī)院的報銷比例為50%。另外，對家庭醫(yī)生簽約和退休人員分別還有傾斜政策：與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級服務(wù)包，并在簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報銷比例再提高10個百分點；享受退休待遇人員的支付比例提高5個百分點。

　　比如說，退休人員如果與家庭醫(yī)生簽約升級服務(wù)包，報銷比例能達(dá)到85%（70%+10%+5%）。

　　問：4.改革后，所有的普通門診醫(yī)療費都可以報銷嗎？

　　答：按照國家和省醫(yī)保制度設(shè)計要求，普通門診醫(yī)保待遇按年度設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的普通門診醫(yī)療費，需要參保人個人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)保按比例報銷。

　　一個自然年度內(nèi)參保人員通過該項政策最多可報銷1.2萬元費用。

　　具體的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定：級別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，患者個人承擔(dān)的費用越少。各級醫(yī)院的年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院1000元，其他三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元。

　　問：5.普通門診統(tǒng)籌年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)怎樣累計呢？

　　答：參保人員在一個自然年度內(nèi)，在各級醫(yī)院多次就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用均累計入普通門診統(tǒng)籌年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　以甲一個自然年度內(nèi)4次就診報銷情況舉例來說：甲在一級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱醫(yī)療費用）200元，未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個人自負(fù)；甲第二次又在一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用300元，第二次就診時已達(dá)到一級醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級醫(yī)院就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的200元費用按照70%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報銷140元；甲第三次在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用1500元，個人需要繼續(xù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用至該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（第一次和第二次300元+第三次700元），超過該院起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費用為800元（1500元-700元），按照50%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報銷400元；甲第四次在任何一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診時，均不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用，直接按比例報銷醫(yī)療費用。

　　年度起付標(biāo)準(zhǔn)會通過醫(yī)保系統(tǒng)自動記錄，達(dá)到各級醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)保自動報銷。

　　問：6.傳染病和精神疾病在普通門診是什么待遇？

　　答：普通門診統(tǒng)籌待遇對傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院不按級別設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，而是執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例為70%。

　　在此基礎(chǔ)上，對耐藥性肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙（包括6種具體病種）、艾滋病、丙型肝炎等特殊疾病通過門診慢特病待遇進(jìn)行特殊保障。

　　問：7.享受普通門診統(tǒng)籌待遇需要申請嗎？怎樣才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇呢？

　　答：參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇無須申請，但須持本人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)購藥。

　　參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，將由醫(yī)保部門與納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保人員僅需要支付個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用可以通過個人賬戶余額或現(xiàn)金支付。

　　問：8.哪些醫(yī)療費用普通門診統(tǒng)籌可以支付？

　　答：參保人員因病在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費用均可享受普通門診統(tǒng)籌報銷待遇。

　　問：9.參保人員在哪些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診能享受普通門診統(tǒng)籌待遇呢？

　　答：參保人員在我市門診統(tǒng)籌保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。定點范圍主要包括各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部等，具體以政策實施后醫(yī)保部門定期公布的名單為準(zhǔn)。

　　問：10.改革后，在藥店購藥醫(yī)保報銷嗎？

　　答：參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診，憑復(fù)診處方在藥店購藥，可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員個人賬戶可以繼續(xù)在藥店使用。

　　問：11.改革后，有哪些待遇并入普通門診統(tǒng)籌保障了呢？

　　答：為了提升制度公平性，部分原門診規(guī)定病種、門診定點供藥、門診手術(shù)、產(chǎn)前檢查、門診計劃生育手術(shù)、急診搶救離院等待遇并入改革后的普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實行費用保障。

　　問：12.我市門診慢特病待遇有什么調(diào)整呢？

　　答：結(jié)合門診共濟(jì)改革和全省規(guī)范門診慢特病的有關(guān)規(guī)定，將普通門診統(tǒng)籌待遇能夠覆蓋的糖尿病、高血壓等門診規(guī)定病種歸并入普通門診統(tǒng)籌，統(tǒng)一實行費用保障。實行費用保障后，參保人員不用檢診即可享受醫(yī)療費用報銷待遇，制度公平性和待遇水平均有較大提升。

　　對于醫(yī)療費用較高，現(xiàn)階段普通門診統(tǒng)籌待遇尚不能覆蓋的透析、器官移植抗排異治療、血友?。ㄝp、中、重型）、惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）、白血病放化療、耐藥性結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病、丙型肝炎（基因1b型、非基因1b型）繼續(xù)實行病種保障。

　　問：13.參保人員異地就醫(yī)時能享受普通門診統(tǒng)籌待遇嗎？

　　答：辦理異地安置備案的職工醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)可按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　異地臨時外出就醫(yī)的參保人員,在就醫(yī)地暫不享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　問：14.參保人員可以同時享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇嗎？

　　答：享受門診慢特病待遇的人員，也可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。但一次門診就醫(yī)的費用，只能享受一項報銷待遇，不能兩項待遇重疊報銷。

　　問：15.改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響門診保障待遇嗎？

　　答：改革前 已經(jīng)劃撥到參保人員個人賬戶的資金是不會減少的。

　　改革后 按照國家和省的統(tǒng)一要求，用人單位在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數(shù)2%計入；靈活就業(yè)人員不建立個人賬戶，因此此次改革不涉及個賬調(diào)整問題；享受退休醫(yī)療保險待遇的人員（包括退休的靈活就業(yè)人員），個人賬戶按照國家統(tǒng)一規(guī)定，調(diào)整為改革當(dāng)期平均退休金的2%左右，即每月定額80元。

　　個人賬戶計入金額的減少，并不意味著參保人員醫(yī)療保障水平的下降，而是將更多的醫(yī)?；鸱诺搅斯矟?jì)保障的“大池子”里，形成了新的保障機(jī)制，在參保人員患病時，醫(yī)?？梢允褂玫谋Ｕ匣鸶啵簿涂梢詾閰⒈Ｈ藛T提供更高水平的保障了。