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　　2023無(wú)錫職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇

　　門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　一、付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）。

　　2023年1月1日起，在職和退休人員年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整到500元、300元（起付線可用個(gè)人賬戶支付）。

　　二、設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。

　　由原來(lái)首診約定在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職、退休人員基金支付比例分別為70%、85%，調(diào)整為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、90%；

　　在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、85%；

　　在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、70%。在定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)門診部（所）等發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（不含處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)外配處方），統(tǒng)籌基金支付比例參照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行。

　　三、提高最高支付限額（封頂線）。

　　一個(gè)年度內(nèi)，在職和退休人員由原來(lái)的基金支付限額5000元、6000元，統(tǒng)一提高到政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為12000元（其中定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)門診部（所）年度內(nèi)各類基金支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額暫定為2000元）。

　　四、優(yōu)化醫(yī)保基金支付順序。

　　由原來(lái)必須先用完個(gè)人賬戶資金，再進(jìn)入門診統(tǒng)籌保障，調(diào)整為：達(dá)到“起付線”后，就能使用統(tǒng)籌基金?；鹗褂脧膫€(gè)人賬戶、起付線、統(tǒng)籌基金的三段式變?yōu)槠鸶毒€、統(tǒng)籌基金的兩段式。同時(shí)，隨著個(gè)人賬戶計(jì)入的逐步調(diào)整和統(tǒng)籌基金承受能力增強(qiáng)，門診統(tǒng)籌待遇還會(huì)逐步完善。