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　　洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

　　為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌制度，有效減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用保障水平，根據(jù)《河南省醫(yī)療保障局財(cái)政廳衛(wèi)健委關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的指導(dǎo)意見》（豫醫(yī)?！?019〕12號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第一章 總 則

　　第一條 基本原則。洛陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）應(yīng)遵循以下基本原則：

　　（一）以收定支，收支平衡，保障適度。

　?。ǘ┖侠矶c(diǎn)，規(guī)范開展。堅(jiān)持協(xié)議管理，原則上依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）、高校校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，規(guī)范開展診療服務(wù)活動(dòng)。

　?。ㄈ┖?jiǎn)化程序，便民利民。門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行“一站式”結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)銷和結(jié)算程序。

　?。ㄋ模┛傤~預(yù)算，強(qiáng)化考核。加強(qiáng)基金預(yù)算管理，嚴(yán)格落實(shí)協(xié)議約定，確保基金使用效率和服務(wù)質(zhì)量。

　　第二條 保障人群。本辦法適用于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。

　　第三條 預(yù)算辦法。各級(jí)醫(yī)保中心結(jié)合轄區(qū)參保人數(shù)、既往門診就診人次、門診費(fèi)用、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支付額度等指標(biāo)科學(xué)確定門診統(tǒng)籌預(yù)算額度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)22元/人，實(shí)行分賬管理，各單位結(jié)合實(shí)際，適時(shí)調(diào)整完善預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生門診統(tǒng)籌按照每年70元/人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)算管理。大學(xué)生門診統(tǒng)籌資金采取總額預(yù)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余滾存的辦法進(jìn)行管理。

　　第四條 統(tǒng)籌層次。原則上以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處）為單位統(tǒng)籌使用基金，各縣區(qū)要積極探索開展支付方式改革，逐步提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

　　第五條 政策銜接。自2020年起不再向個(gè)人（家庭）賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌，原個(gè)人（家庭）賬戶結(jié)余資金不清零。住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　第二章 待遇保障

　　第六條 保障范圍。參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”適用范圍的門診藥品和診療費(fèi)用。

　　第七條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　?。ㄒ唬┓情T診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ǘ┏鲩T診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ㄈ┢渌环稀渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用。

　　第八條 報(bào)銷比例及封頂線。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為50%；一個(gè)保障年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為260元/人。個(gè)人（家庭）賬戶余額可沖抵門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。大學(xué)生門診統(tǒng)籌報(bào)銷不設(shè)起付線，符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按照80%的比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金年度個(gè)人最高支付限額為600 元/人。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金支付范圍。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額當(dāng)年未使用完畢的，不累計(jì)下年度。

　　第九條 門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期一致。

　　第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)服務(wù)站）、高校校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足參保居民門診醫(yī)療服務(wù)需求的，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際情況，將當(dāng)?shù)胤蠗l件縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。

　　參保大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)原則上為所在院校的校屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，校屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備服務(wù)條件的，由高校就近選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)其所在轄區(qū)醫(yī)保中心備案后開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。

　　第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)向社會(huì)統(tǒng)一公布，動(dòng)態(tài)管理。

　　第十二條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，協(xié)議中應(yīng)明確政策標(biāo)準(zhǔn)、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保人員滿意度等內(nèi)容，并不斷完善門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。

　　第十三條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

　　（一）嚴(yán)格履行協(xié)議約定，執(zhí)行“三大目錄”及國(guó)家、省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為群眾提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。

　?。ǘ┌凑栈鹭?cái)務(wù)管理制度規(guī)范使用門診統(tǒng)籌基金，切實(shí)保障基金安全。

　?。ㄈ?duì)參保人員提供門診統(tǒng)籌“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　?。ㄋ模┎扇⌒问蕉鄻拥男麄鞣绞?，提高參保人員對(duì)門診統(tǒng)籌政策的知曉率。

　?。ㄎ澹┏闪㈤T診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。建立健全規(guī)章制度，明確各類人員崗位職責(zé)，在顯著位置公示有關(guān)政策規(guī)定和就醫(yī)流程。

　?。┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥，規(guī)范開展診療服務(wù)行為，不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

　　（七）建立門診日志登記制度，如實(shí)登記參保人員的基本信息和門診就醫(yī)情況。

　?。ò耍┩咨票９芫歪t(yī)資料。將門診統(tǒng)籌月匯總表、門診處方和費(fèi)用結(jié)算單(患者本人或監(jiān)護(hù)人簽名)等資料進(jìn)行歸類整理，妥善存檔備查。

　　第四章 就醫(yī)服務(wù)和管理

　　第十四條 參保居民憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人自付部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑結(jié)算票據(jù)及統(tǒng)計(jì)報(bào)表與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　寒暑假回原籍期間、在外地實(shí)習(xí)期間發(fā)生的門診費(fèi)用按規(guī)定予以報(bào)銷；大學(xué)生在校期間，校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）診療條件有限，不能滿足參保學(xué)生門診就診需求的，經(jīng)校方批準(zhǔn)到校外治療并符合門診統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

　　第十五條 市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好待遇落實(shí)和服務(wù)工作；各縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)范圍內(nèi)參保人員經(jīng)辦服務(wù)和待遇落實(shí)工作。

　　第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金的，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

　　第十七條 參保居民違規(guī)將本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保憑證借給他人使用，或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等違法、違規(guī)行為，騙取、套取門診統(tǒng)籌基金的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。

　　第十八條 各縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用電視、報(bào)紙、廣播和宣傳欄等多種形式，做好門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作。

　　第十九條 《洛陽市醫(yī)療保障局洛陽市財(cái)政局洛陽市衛(wèi)生健康委員會(huì)洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)中心關(guān)于印發(fā)<洛陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）>的通知》（洛醫(yī)?！?019〕49號(hào)）和《洛陽市醫(yī)療保障局洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)中心關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（洛醫(yī)?！?020〕4號(hào)）不再執(zhí)行。如遇上級(jí)政策調(diào)整，我市將按照上級(jí)有關(guān)要求進(jìn)行調(diào)整完善。