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　　無錫醫(yī)保門診特殊病政策

　　一、統(tǒng)一病種保障范圍

　　執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診特殊病(以下簡(jiǎn)稱門特)范圍，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種(含治療方式)以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)病種(具體病種見附件)。我市原門特病種不在全省統(tǒng)一的門特病種范圍內(nèi)的，不再作新增認(rèn)定。

　　二、統(tǒng)一待遇保障水平

　　(一)明確保障范圍

　　嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門特治療費(fèi)用，均可納入保障范圍。與門特治療無關(guān)的其他疾病門診醫(yī)藥費(fèi)用，不得納入門特保障范圍。

　　(二)實(shí)行多層次保障

　　對(duì)納入門特保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤郝毠めt(yī)保在職人員、退休人員和建國(guó)前老工人分別為97%、98.5%、99.1%，居民醫(yī)保為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支付比例。有首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的參保人員，未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,自行在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行自付20%后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。門特和住院共用職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保統(tǒng)籌基金年度醫(yī)療費(fèi)用支付限額。

　　醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。

　　(三)做好待遇銜接

　　為做好原有門診特定藥品保障待遇和門特病種待遇的銜接，將門診特定藥品納入門特保障范圍，實(shí)施與門特一致的基金支付比例，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍。其他支付政策和就醫(yī)管理有關(guān)要求仍按錫醫(yī)保服務(wù)〔2021〕25號(hào)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　為做好與罕見病用藥保障機(jī)制的銜接，諾西那生鈉注射液的個(gè)人先行自付比例調(diào)整為12%和阿加糖酶α注射用濃溶液的個(gè)人先行自付比例調(diào)整為17%。其他門診特定藥品的個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一調(diào)整為25%。

　　三、統(tǒng)一管理服務(wù)

　　(一)規(guī)范病種認(rèn)定

　　參保人員應(yīng)由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“認(rèn)定醫(yī)院”)對(duì)應(yīng)?？聘敝魅我陨厢t(yī)師，進(jìn)行門特診斷和認(rèn)定。門特認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指南等將依據(jù)疾病臨床路徑和專家共識(shí)，另行制定完善并及時(shí)更新。部分病種采取定期復(fù)評(píng)機(jī)制，按我市原門特政策已認(rèn)定為門特患者的，在規(guī)定的復(fù)評(píng)期限內(nèi)可繼續(xù)享受門特待遇。

　　認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)將相關(guān)信息及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)享受門特待遇人員加強(qiáng)實(shí)名制管理，保障參保人員享受門特待遇。認(rèn)定醫(yī)院違規(guī)為參保人員辦理門特的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)。

　　(二)加強(qiáng)就醫(yī)管理

　　經(jīng)診斷認(rèn)定后，首診定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)保參保人員，可由首診機(jī)構(gòu)視情辦理長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診至一家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);其他參保人員(含異地就醫(yī)人員)應(yīng)選擇能夠滿足就醫(yī)需要的一家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，原則上選定后一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期內(nèi)不得變更。門特服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定適時(shí)進(jìn)行調(diào)整公布。市區(qū)職工醫(yī)?！捌鞴僖浦残g(shù)后抗排異治療”的就醫(yī)管理和支付政策按照錫醫(yī)保服務(wù)〔2020〕23號(hào)和錫醫(yī)保服務(wù)〔2020〕29號(hào)文件等現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。開展門特服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)服務(wù)的患者建立臺(tái)賬，利用信息系統(tǒng)和其他有效手段詳細(xì)記錄患者的用藥情況和病情變化情況，嚴(yán)格因病施治、合理用藥，如有違反，將視情節(jié)輕重按規(guī)定進(jìn)行處理。

　　(三)支持便民服務(wù)

　　充分發(fā)揮國(guó)家統(tǒng)一信息平臺(tái)和處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的功能，支持符合條件的定點(diǎn)零售藥店開展門特相關(guān)便民服務(wù)工作，參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流轉(zhuǎn)處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結(jié)算。

　　(四)強(qiáng)化結(jié)算管理

　　推進(jìn)門診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，對(duì)開展門特服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)、門診總額付費(fèi)等支付方式改革，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用發(fā)生情況和基金運(yùn)行情況另行制定。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用預(yù)算管理，有效提升醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　注意事項(xiàng)

　　本通知自2023年1月1日起實(shí)施。門特病種(對(duì)應(yīng)治療方式)原屬我市職工醫(yī)保門診慢性病種的，同步調(diào)出門診慢性病保障范圍。以前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

　　 附件：全市統(tǒng)一的門診特殊病種