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　　《廈門市職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則》政策解讀

　　一、實施細(xì)則起草背景和文件依據(jù)是什么？

　　為貫徹落實國家《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的精神，2021年，國務(wù)院辦公廳、國家醫(yī)保局和財政部相繼出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》等文件，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障，明確要求各項醫(yī)療保險制度名稱、制度設(shè)置全部統(tǒng)一到清單要求。2021年11月，福建省醫(yī)保局、福建省財政廳配套出臺了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》。2022年1月，福建省政府辦公廳出臺了《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》，要求各地制定實施細(xì)則。為落實好國家和省醫(yī)保制度改革要求，我市出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》（以下簡稱《職工醫(yī)保細(xì)則》）和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則》（以下簡稱《居民醫(yī)保細(xì)則》，上述兩個細(xì)則統(tǒng)稱《細(xì)則》），將于2023年1月1日起正式實施。

　　二、政策調(diào)整的總體目標(biāo)和思路是什么？

　　《細(xì)則》貫徹落實國家、省改革要求，立足我市實際，堅持政策銜接有序，確保參保人待遇平穩(wěn)過渡；堅持醫(yī)?；鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余，確?；疬\行安全可持續(xù)。總體目標(biāo)是增強門診共濟(jì)保障功能，確保群眾醫(yī)有所保，實現(xiàn)制度更加完善。

　　三、與現(xiàn)行政策比較，《細(xì)則》主要政策調(diào)整內(nèi)容有哪些？

　　《職工醫(yī)保細(xì)則》共九章，包括總則、職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險、生育保險、就醫(yī)結(jié)算管理、待遇生效和中斷、基金監(jiān)管和服務(wù)、其他特別規(guī)定、附則；《居民醫(yī)保細(xì)則》共八章，包括總則、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、就醫(yī)結(jié)算管理、待遇生效和中斷、基金監(jiān)管和服務(wù)、其他特別規(guī)定、附則。主要政策調(diào)整內(nèi)容如下：

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一外來職工和本市職工參保政策

　　根據(jù)國家和省文件要求，《職工醫(yī)保細(xì)則》統(tǒng)一外來職工和本市職工參保政策，所有在職職工執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費率和繳費基數(shù)上下限，其中用人單位繳費率為7.5%。同時，我市實施階段性減負(fù)政策，2023年1月至12月單位繳費率降低1個百分點，即按6.5%繳納。

　　政策調(diào)整后，所有參保職工享受同等的職工醫(yī)保待遇。外來職工與原來相比，醫(yī)保待遇變化主要有：一是不再單獨設(shè)置門診最高支付限額。與本市職工一樣，一個年度內(nèi)，外來職工門診和住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額合計為10萬元。二是不再設(shè)置參加大病保險的參保門檻。不再要求外來職工須連續(xù)繳費滿2年才可參加大病保險，與本市職工一樣，參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加大病保險。三是不再限制大病保險僅保障住院醫(yī)療費用。外來職工發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，都按規(guī)定予以保障。四是享受與本市職工一樣的基層門診就醫(yī)政策。

　?。ǘ┓砰_靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制

　　根據(jù)國家和省文件要求，《職工醫(yī)保細(xì)則》放開靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制，統(tǒng)一了外來和本市人員的參保條件，只要是法定勞動年齡內(nèi)的本市有效居住證持有人（含港澳臺人員），屬于無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員，都可以個人身份參加職工醫(yī)保，促進(jìn)我市新就業(yè)形態(tài)健康發(fā)展。

　?。ㄈ┱{(diào)整個人賬戶計入辦法和使用范圍

　　根據(jù)國家和省文件要求，我市個人賬戶政策統(tǒng)一按國家和省的規(guī)定執(zhí)行，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，與現(xiàn)行政策一致，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶調(diào)整為由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入金額根據(jù)規(guī)定按實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，即每人每月110元。同時醫(yī)保個人賬戶的劃撥方式由按年預(yù)劃撥調(diào)整為按月劃撥。

　　根據(jù)國家和省文件要求，將健康賬戶并入個人賬戶，健康賬戶資金全部劃入個人賬戶，同時規(guī)范個人賬戶使用范圍，與原有健康賬戶功能基本一致。今后，個人賬戶可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的所有應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。另外，參保人可與參加福建省基本醫(yī)療保險的父母、子女、配偶等直系親屬建立家庭共濟(jì)賬戶，用于支付家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用和繳納參加居民醫(yī)保的保費等，提升家庭健康綜合保障水平。

　　（四）簡化門診報銷流程，增強了門診共濟(jì)保障功能

　　我市已實現(xiàn)全病種費用保障型門診統(tǒng)籌，改革前執(zhí)行的是“三段式”報銷流程，即參保人門診就醫(yī)須先用完個人賬戶資金，再支付門診起付標(biāo)準(zhǔn)后，才由統(tǒng)籌基金按比例報銷。《職工醫(yī)保細(xì)則》將門診統(tǒng)籌“三段式”報銷流程簡化為“兩段式”，參保人無須用完個人賬戶的資金，只要達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)即可由統(tǒng)籌基金按比例報銷，個人賬戶資金可用于抵付門診起付標(biāo)準(zhǔn)及起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付醫(yī)療費用。政策調(diào)整后擴大享受統(tǒng)籌基金的人群，增強門診共濟(jì)保障功能。

　?。ㄎ澹┮?guī)范基層門診統(tǒng)籌政策

　　根據(jù)國家和省文件要求，《細(xì)則》將我市基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付500元的政策規(guī)范調(diào)整為：在基層公立定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按比例報銷，不再受限于500元的限額，減輕了參保人特別是慢病、多發(fā)病、常見病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　?。┨岣叽蟛”ｋU最高支付限額

　　根據(jù)國家和省文件要求，《細(xì)則》提高了大病保險最高支付限額：職工大病保險最高支付限額由原來的50萬元提高至110萬元，居民大病保險最高支付限額由原來的40萬元提高至50萬元，職工和居民一個年度內(nèi)基本醫(yī)保疊加大病保險后綜合保障水平分別達(dá)到120萬元和60萬元，進(jìn)一步提升了大病保險的保障水平，有效防范參保人因病致貧、因病返貧。

　?。ㄆ撸嵤┐蟛”ｋU傾斜政策

　　根據(jù)國家和省文件要求，《居民醫(yī)保細(xì)則》實施大病保險傾斜支付政策，對特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對象等醫(yī)療救助對象，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額，通過“一降一升一取消”的傾斜支付政策筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。

　　四、咨詢方式：0592-12345轉(zhuǎn)5（醫(yī)保政策）、0592-12366（參保繳費）