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　　湖南省實施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)操作指引

　　一、政策細則

　　實施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒（以下簡稱新冠）感染患者治療費用醫(yī)療保障政策操作細則如下：

　?。ㄒ唬┬鹿陂T診業(yè)務(wù)

　　適用范圍：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)適用，二級以上醫(yī)療機構(gòu)按現(xiàn)行門急診政策執(zhí)行。

　　起付線與封頂：不設(shè)起付線及封頂線，相關(guān)費用不計入?yún)⒈Ｈ四甓壤塾嫹忭敗?/p>

　　報銷比例：新冠專項保障范圍臨時用藥藥品目錄內(nèi)執(zhí)行甲類政策全部納入合規(guī)費用。中藥飲片、診療項目，醫(yī)用耗材按現(xiàn)行目錄政策計算合規(guī)費用，其余費用按門診統(tǒng)籌、特門、雙通道現(xiàn)行政策結(jié)算。合規(guī)費用按照70%報銷。

　　政策執(zhí)行時間：至2023年3月31日止。

　?。ǘ┬鹿谧≡簶I(yè)務(wù)

　　適用范圍：所有定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　起付線與封頂：按普通住院政策執(zhí)行。

　　政策執(zhí)行時間：至2023年3月31日止。

　?。ㄈ┬鹿谒幤纺夸?/p>

　　新冠藥品目錄按甲類藥品全部納入合規(guī)費用。中藥飲片、診療項目，醫(yī)用耗材按現(xiàn)行目錄政策計算合規(guī)費用。

　?。ㄋ模┊惖鼐歪t(yī)

　　省內(nèi)異地新冠門診：按全省統(tǒng)一的新冠門診政策執(zhí)行。

　　跨省異地新冠門診：自費結(jié)算后回參保地手工報賬。

　　省內(nèi)及跨省異地新冠住院：與現(xiàn)行普通住院政策一致。

　　二、定點機構(gòu)新冠門診開通指引

　?。ㄒ唬┻m用范圍。全省定點醫(yī)療機構(gòu)。

　?。ǘ┣爸脳l件。按照湖南省兩定接口文檔完成省醫(yī)保系統(tǒng)對接。

　?。ㄈ蕚涔ぷ鳌＃?）在醫(yī)療類別中增加一條新碼值（名稱：新冠門診，代碼：1102）。（2）通過調(diào)用兩定接口相關(guān)功能號下載更新最新目錄，并根據(jù)新冠藥品目錄做好目錄標識。

　　（三）新冠門診結(jié)算調(diào)用流程示例。與普通門診接口調(diào)用流程一致，區(qū)別在與門診信息上傳（接口功能號2203）傳入新冠門診碼值（1102）。流程如下：

　　讀卡獲取人員信息（接口功能號1101）

　　門診登記（接口功能號2201）

　　門診信息上傳（接口功能號2203）接口參數(shù)med_type傳入新冠門診碼值：1102

　　門診費用明細上傳（接口功能號2204）

　　門診預(yù)結(jié)算（接口功能號2206）

　　門診結(jié)算（接口功能號2207）

　　結(jié)算完成，打印結(jié)算單。結(jié)算單醫(yī)療類別（med_type）會返回1102，需根據(jù)新冠門診碼值轉(zhuǎn)碼。

　?。ㄋ模┬鹿陂T診異地就醫(yī)結(jié)算。省內(nèi)異地新冠門診同本地新冠門診業(yè)務(wù)，系統(tǒng)根據(jù)參保地、就醫(yī)地代碼自動計算?？缡‘惖匦鹿陂T診采取自費后回參保省份手工報賬方式。

　　三、定點醫(yī)療機構(gòu)新冠住院業(yè)務(wù)開通指引

　　（一）適用范圍。全省定點醫(yī)療機構(gòu)。

　?。ǘ┣爸脳l件。按照湖南省兩定接口文檔完成省醫(yī)保系統(tǒng)對接。

　　（三）新冠住院結(jié)算調(diào)用流程示例。

　　讀卡獲取人員信息（接口功能號1101）

　　入院辦理（接口功能號2401）接口參數(shù)med_type傳入普通住院碼值2101,dscg_maindiag_code參數(shù)傳入新冠相關(guān)診斷（附件一）

　　住院費用明細上傳（接口功能號2301）

　　出院辦理（接口功能號2402）

　　出院預(yù)結(jié)算（接口功能號2303）

　　出院結(jié)算（接口功能號2304）

　?。ㄋ模┬鹿谧≡寒惖鼐歪t(yī)結(jié)算。與普通住院異地結(jié)算一致。

　　四、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)保移動支付結(jié)算開通指引

　?。ㄒ唬┻m用范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　（二）前置條件。已經(jīng)上線具備在線問診功能的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并按照《關(guān)于全面推進醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用的通知》（湘醫(yī)保函〔2022〕53號）要求開通移動支付并上線。

　　（三）準備工作。維護互聯(lián)網(wǎng)首診要求上傳對應(yīng)的ICD-10診斷編碼、醫(yī)療服務(wù)收費項目編碼（附件二）。

　?。ㄋ模┗ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院移動支付新冠門診業(yè)務(wù)調(diào)用流程示例。

　　線上建檔（接口功能號6303）

　　線上身份授權(quán)（參保人手機確認授權(quán)）

　　辦理在線問診業(yè)務(wù)

　　接診醫(yī)生開單

　　費用明細上傳（接口功能號6201）

　　費用確認（參保人手機確認需要繳費的清單和金額）

　　支付下單（接口功能號6202）

　　支付確認（參保人確認籌基金支付金額、個賬基金、自費金額等，點擊確認支付）

　　支付完成

　　支付流程示意圖如下：

　　五、醫(yī)保經(jīng)辦人員新冠門診零星報銷操作手冊

　　“新冠門診”零星報銷流程與“普通門診”零星報銷流程一致，區(qū)別僅“零星報銷登記”界面中的“醫(yī)療類別”需選擇“新冠門診”，然后通過“零星報銷門診結(jié)算”界面錄入費用明細后，將按“新冠門診”結(jié)算政策進行結(jié)算。具體操作流程如下：

　?。ㄒ唬┝阈菆箐N登記。進入“零星報銷登記”界面進行零星報銷登記，“醫(yī)療類別”選擇“新冠門診”。

　　（二）零星報銷結(jié)算。進入“零星報銷門診結(jié)算”界面錄入就診與費用明細信息，點擊“預(yù)結(jié)算”或“結(jié)算保存”，系統(tǒng)將自動按“新冠門診”結(jié)算政策進行計算與計算結(jié)果展示。

　　結(jié)算完成后的流程與其它零星報銷業(yè)務(wù)一致。

　　附件：1、新冠病毒感染ICD編碼

　　??????2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診診查費目錄