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　　呼和浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策

　　一、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(原新農(nóng)合)兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險共同組成了國家基本醫(yī)療保險的民生保障，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是針對未成年人和非城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保范圍的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度，是黨中央、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。

　　二、哪些人可以參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?

　　(一)具有本市戶籍或持本市《居住證》不滿18周歲的非在校少年兒童。

　　(二)父母一方具有本市戶籍或持有本市《居住證》或近六個月連續(xù)參加自治區(qū)本級、呼和浩特市基本醫(yī)療保險，并在出生后90天內(nèi)辦理參保登記繳費的非本市戶籍新生兒。

　　(三)本市中小學(xué)校和幼兒園的在校(園)學(xué)生兒童。(不限戶籍)

　　中小學(xué)校和幼兒園指經(jīng)教育、民政、人社等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有幼兒園、小學(xué)、初中、高中(含職業(yè)高中)、中專、特殊教育學(xué)校、技工學(xué)校。

　　(四)本市行政區(qū)域內(nèi)各類普通高等院校(包括民辦院校)在校的全日制本(專)科生、研究生。(不限戶籍)

　　(五)具有本市戶籍或持本市《居住證》的，年滿18周歲不屬于職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的其他居民。

　　以本人出生日期至核定年度的1月1日(含)確定為參保人年齡。

　　(六)具有本市戶籍或持本市《居住證》的，不在職工基本醫(yī)療保險待遇期內(nèi)，且在職工基本醫(yī)療保險待遇期滿后辦理停保的人員，可自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌集方式?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集。目前，政府補(bǔ)助金額高于個人繳費標(biāo)準(zhǔn)(例如2022年，我市各級政府補(bǔ)助共計610元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為380元)。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險成年人和學(xué)生、兒童個人繳費實行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每年具體個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照國家和自治區(qū)當(dāng)年相關(guān)政策進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

　　四、除在校學(xué)生外，無本市居住證的非本市戶籍居民是否可以參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?具體個人繳費標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的?

　　不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍內(nèi)的非本市戶籍居民可以在我市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保時由本人足額繳納個人繳費部分和各級財政補(bǔ)助部分。

　　五、何時如何辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)?

　　(一)參保范圍內(nèi)的新生兒由監(jiān)護(hù)人憑新生兒本人戶籍在出生后90天內(nèi)到戶籍所在地(非本市戶籍的新生兒到居住地)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處或按照“新生兒出生一件事”經(jīng)辦流程辦理新生兒出生當(dāng)年的參保登記。參保登記時使用新生兒真實姓名和有效身份證明，參保身份登記為“新生兒”。

　　出生90天后辦理參保登記的或在出生當(dāng)年的9月1日之后直接辦理出生下一年度參保登記的，參保身份登記為“18周歲以下非在校少年兒童”。

　　(二)在校學(xué)生和幼兒園兒童由所在學(xué)?；蛴變簣@在每年9月1日至次年3月31日集中辦理參保登記。

　　(三)除上述人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，首次在我市參保的到戶籍地或居住證所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處辦理參保登記。每年9月至12月辦理下一年度的參保登記;每年1月至8月辦理當(dāng)年度的參保登記。續(xù)保人員無需辦理參保登記，可直接手機(jī)自主繳費。

　　首次辦理參保登記時需提供《居民戶口簿》和《居民身份證》;非本市戶籍的還需提供本市《居住證》。

　　六、參保居民如何辦理繳費?

　　(一)在校學(xué)生和幼兒園兒童由所在學(xué)?；蛴變簣@統(tǒng)一代收繳費。

　　(二)其他城鄉(xiāng)居民可通過以下方式繳費：

　　手機(jī)自主繳費：

　　1.呼和浩特市醫(yī)療保障局、國家稅務(wù)總局呼和浩特市稅務(wù)局聯(lián)合推出醫(yī)療保險費自助繳費“掌上辦”可通過微信、支付寶小程序辦理城鄉(xiāng)居民繳費。

　　微信：選擇“我”-“支付”-“城市服務(wù)”-“社保綜合”窗口，點擊內(nèi)蒙古社保繳費官方。

　　支付寶：選擇“市民中心”-“社?！贝翱?，點擊內(nèi)蒙古社保繳費。

　　2.微信掃描二維碼，進(jìn)入內(nèi)蒙古稅務(wù)社保繳費小程序，后附內(nèi)蒙古稅務(wù)社保二維碼。

　　溫馨提示：繳費時請務(wù)必核對好參保地，如發(fā)現(xiàn)參保地不對時請暫緩繳費，到戶籍或居住證所在街道辦事處重新辦理參保登記后再進(jìn)行繳費。

　　手機(jī)無法正常自助繳費需到參保地街道辦事處辦理參保登記后再進(jìn)行繳費。

　　線下辦理繳費：

　　參保人員可到參保地旗縣區(qū)辦稅服務(wù)廳辦理線下繳費。后附辦稅服務(wù)廳名單。

　　七、居民參保后需要辦理什么醫(yī)保憑證?怎么辦理?

　　辦理參保繳費后需要激活醫(yī)保電子憑證或辦理《社會保障卡》;醫(yī)保電子憑證可下載“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“支付寶”APP或“蒙速辦”APP激活醫(yī)保電子憑證查詢、使用;《社會保障卡》須到指定銀行網(wǎng)點辦理。

　　兒童醫(yī)保電子憑證可由父母首先在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP上激活父母一方醫(yī)保電子憑證，進(jìn)入“我的”界面，點擊“添加我的家庭成員”進(jìn)入“綁定方式選擇”界面，按要求選擇并填寫兒童的身份信息，激活兒童本人醫(yī)保電子憑證。

　　八、為什么必須辦理《社會保障卡》或激活醫(yī)保電子憑證?

　　參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇時須讀取醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算，無醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》人員無法享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

　　九、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后可享受哪些待遇?

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)個人賬戶，所籌資金全部用于社會統(tǒng)籌。主要保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括符合政策規(guī)定的門(急)診、住院費用。

　　門(急)診保障：門診統(tǒng)籌、門診慢特病、門診特殊用藥、“高血壓、糖尿病”(兩病)門診保障、意外傷害門診保障。

　　住院保障：疾病住院醫(yī)療費用、生育住院醫(yī)療費用、無第三責(zé)任方的意外傷害住院醫(yī)療費用。

　　十、參保居民繳納醫(yī)療保險費后，從什么時候開始享受醫(yī)療保險待遇?

　　城鄉(xiāng)居民足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按照自然年度計算參保周期并享受待遇，每個參保年度待遇終止時間為參保年度的12月31日;待遇享受開始時間按照以下規(guī)定確定：

　　(一)學(xué)校或幼兒園代繳的在校(園)學(xué)生兒童在集中繳費期內(nèi)參保繳費的，從參保年度的上一年9月1日開始享受待遇。

　　(二)參保身份登記為“新生兒”的，按規(guī)定在出生90天內(nèi)繳納出生當(dāng)年醫(yī)保費用的，從出生之日起按規(guī)定享受待遇。

　　(三)其他居民按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　1.首次參保：從繳費當(dāng)月開始享受待遇。

　　2.續(xù)保：參保人員在待遇期滿后的3個月內(nèi)辦理下一年度的續(xù)保繳費，直接接續(xù)上一年度享受待遇。

　　3.中斷參保后重新參保：未在待遇期滿后的3個月內(nèi)接續(xù)上一年度參保繳費的，視為中斷參保。中斷參保后重新參保的，從繳費當(dāng)月設(shè)置3個月待遇享受等待期，待遇享受等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受任何醫(yī)保待遇。

　　4.跨制度參保：職工基本醫(yī)療保險中斷繳費3個月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，不設(shè)等待期，從繳費當(dāng)月開始享受待遇。未在中斷繳費3個月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費的，從繳費當(dāng)月設(shè)置3個月待遇享受等待期，待遇享受等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用不享受任何醫(yī)保待遇。

　　跨統(tǒng)籌區(qū)參保的，保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和經(jīng)辦規(guī)程按照國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)繳費時間以稅務(wù)部門實際收繳時間為準(zhǔn)。

　　十一、醫(yī)療保險待遇遵循的“三個目錄”是什么?

　　三個目錄是指《藥品目錄》《診療項目目錄》及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》，目錄以外發(fā)生的費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　十二、參保居民門診保障支付標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)門診統(tǒng)籌：

　　主要用于常見病、多發(fā)病、普通慢性病門診醫(yī)療費用的支付。

　　1.門診統(tǒng)籌的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么呢?

　　一個年度內(nèi)，參保人員在不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”的門、急診(含中蒙醫(yī)特色門診)費用，基金最高支付限額為2400元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分別設(shè)定、分別累計，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(1)普通門(急)診支付標(biāo)準(zhǔn)

　　在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過200元以上的部分按65%支付，支付限額為600元;在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過500元以上的部分按60%支付，支付限額為2400元;在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過1000元以上的部分按50%支付，支付限額為2400元。

　　(2)中(蒙)醫(yī)特色門診支付標(biāo)準(zhǔn)

　　中(蒙)醫(yī)治療項目按療程進(jìn)行結(jié)算，每個療程的治療周期為7-20天，一個療程內(nèi)發(fā)生的費用在治療結(jié)束后一次性予以結(jié)算，一個年度內(nèi)治療療程不超過4次，每個療程具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　在一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過80元以上的部分按75%支付，支付限額為150元;在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過160元以上的部分按70%支付，支付限額為600元;在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，累計超過240元以上的部分按60%支付，支付限額為600元。

　　(3)參保大學(xué)生校內(nèi)門診支付標(biāo)準(zhǔn)

　　參保大學(xué)生在本校定點醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)發(fā)生的費用，不設(shè)起付線，直接按50%支付，支付限額為150元。

　　2.參保居民享受門診統(tǒng)籌待遇時怎樣結(jié)算?

　　參保人員在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”的費用通過讀取醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬處理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行結(jié)算;屬于參保人員自付的部分由參保人員與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　3.哪些情況門診統(tǒng)籌基金不予支付?

　　(1)在待遇享受等待期內(nèi)的;

　　(2)在住院治療期間的;

　　(3)已申報辦理門診慢特病及門診特殊用藥待遇的;

　　(4)一個年度內(nèi)達(dá)到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付最高支付限額的;

　　(5)非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

　　(6)醫(yī)療保險政策規(guī)定的其它情形。

　　(二)門診慢特病、門診特殊用藥

　　1.門診慢特病病種目錄

　　門診慢特病分為門診特病和門診慢病兩類。

　　門診特病6種：

　　(1)惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療(2)尿毒癥門診透析治療(3)組織器官移植術(shù)后抗排異治療(4)肺動脈高壓(5)血友病(6) 病毒性肝炎干擾素治療

　　門診慢病8種：

　　(1)兒童腦癱(限12周歲及以下) (2) 結(jié)核病規(guī)范治療 (3)布魯氏菌病(4)重癥精神病(5)肝硬化失代償期(6)截癱(7)再生障礙性貧血 (8)苯丙酮尿癥(限18周歲及以下)

　　2.門診特殊用藥目錄

　　特殊用藥目錄按照自治區(qū)有關(guān)規(guī)定實施動態(tài)調(diào)整。

　　3.如何申報及認(rèn)定門診慢特病和門診特殊用藥?怎樣享受相應(yīng)待遇?

　　參保人員可隨時到我市就醫(yī)的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申報認(rèn)定。認(rèn)定后，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開通“雙通道”管理的定點藥店通過讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算并享受相應(yīng)待遇。

　　4.在異地發(fā)生的門診慢特病是否可以享受相應(yīng)待遇?

　　按照國家、自治區(qū)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，目前我市已開通惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療、尿毒癥門診透析治療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療三個病種的異地直接結(jié)算，參保人員須按上述規(guī)定在我市門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)申報認(rèn)定后，方可在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過讀取醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》直接結(jié)算，享受醫(yī)保待遇。

　　5.門診慢特病的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么呢?

　　門診慢特病統(tǒng)籌支付費用計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　一個年度內(nèi)，每個病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額分別設(shè)定，乙類藥品和部分支付的診療項目個人先自付10%，符合基金支付范圍的醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付。經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后屬于大病保險政策的費用按相關(guān)規(guī)定享受大病保險待遇。

　　門診特病

　　(1)惡性腫瘤(含白血病)門診放化療

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按85%支付。

　　(2)尿毒癥門診透析治療

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按85%支付。

　　(3)組織器官移植術(shù)后抗排異治療

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按85%支付。

　　(4)肺動脈高壓

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按80%支付。

　　(5)血友病

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按80%支付。

　　(6)病毒性肝炎干擾素治療

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按80%支付。

　　門診慢病

　　(1)兒童腦癱(限12周歲及以下)

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按75%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為20000元。

　　(2)結(jié)核病規(guī)范治療和布魯氏病

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按65%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。

　　(3)肝硬化失代償期、再生障礙性貧血和截癱

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按65%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為4000元。

　　(4)重癥精神病

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，累計超過400元以上的費用按65%支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。

　　(5)苯丙酮尿癥(限18周歲及以下)

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，按80%支付，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為：3歲以下25000元; 3—6歲(含6歲)20000元; 6—18歲(含18歲)15000元。

　　6.門診特殊用藥的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么呢?

　　門診特殊用藥統(tǒng)籌支付費用計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。一個年度內(nèi)，累計400元以上的費用按65%支付。

　　7.門診慢特病和門診特殊用藥是否可以同時申報?

　　可以同時申報，但涉及相同的藥品不能重復(fù)享受待遇。

　　8.慢特病和特殊用藥醫(yī)療費怎樣結(jié)算?

　　參保人員應(yīng)在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開通“雙通道”管理的定點藥店通過讀取醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》直接結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬處理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行結(jié)算;屬于參保人員自付的費用由參保人員與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　十三、參保居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)門診用藥保障

　　(一)保障哪些人員?

　　參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并需要服用降血壓、降血糖藥品的高血壓和糖尿病患者。

　　(二)凡符合以上情況的高血壓、糖尿病患者能直接享受“兩病”待遇嗎?

　　不能直接享受。凡符合以上情況的高血壓、糖尿病患者須先經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)師根據(jù)“兩病”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，符合標(biāo)準(zhǔn)的再由認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門將認(rèn)定結(jié)果錄入醫(yī)保系統(tǒng)后方可享受“兩病”待遇。

　　(三)“兩病”患者怎樣進(jìn)行認(rèn)定?認(rèn)定時需提供什么材料?

　　1.自主認(rèn)定：“兩病”患者的認(rèn)定工作由各旗縣區(qū)具有心血管科和內(nèi)分泌科的二級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)(以下簡稱認(rèn)定機(jī)構(gòu))，主要是各旗縣區(qū)醫(yī)院(附表)?！皟刹　被颊哒J(rèn)定時需憑醫(yī)保電子憑證、本人社會保障卡到參保所在旗縣區(qū)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。有“兩病”既往史的可提供診斷證明、門診就醫(yī)手冊、住院病歷、相關(guān)檢驗檢查報告單等資料進(jìn)行認(rèn)定 ，沒有上述資料或提供的資料不能提供有效診斷依據(jù)的可直接在認(rèn)定機(jī)構(gòu)通過相關(guān)檢查進(jìn)行兩病認(rèn)定。后附認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

　　2.凡在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或住院治療期間，診斷為高血壓、糖尿病，且需要長期服用降血壓或降血糖藥品的參保人員，直接由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。

　　3.由各旗縣區(qū)醫(yī)保部門按照衛(wèi)健部門提供的“兩病”電子健康檔案，進(jìn)行認(rèn)定。

　　(四)“兩病”門診保障待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)是什么?

　　經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷認(rèn)定為高血壓、糖尿病且在待遇享受期內(nèi)的參?；颊?，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策支付范圍內(nèi)的降血壓、降血糖藥品費用按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn)：享受“兩病”待遇不設(shè)起付線。

　　2.支付比例：在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室門診發(fā)生的藥費按65%支付;在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的藥費按60%支付。

　　3.支付限額：認(rèn)定為高血壓的年度支付限額為300元;認(rèn)定為糖尿病或同時認(rèn)定為糖尿病、高血壓的年度支付限額為600元。

　　(五)“兩病”患者除“兩病”待遇外，還能享受城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌待遇嗎?

　　按照《兩病實施細(xì)則》規(guī)定，“兩病”保障范圍外的其它門診費用還可按《門診統(tǒng)籌實施辦法》規(guī)定，即按照本須知第十二條規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　(六)“兩病”患者年度內(nèi)門診最高支付限額是多少?

　　一個自然年度內(nèi)，參保人員門診(含蒙中醫(yī)門診)統(tǒng)籌支付費用和“兩病”支付費用累計最高支付限額為2400元。

　　(七)享受“兩病”門診待遇應(yīng)注意的事項有哪些?

　　1.基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：“兩病”患者門診購買降血壓、降血糖藥品時，須在指定的“兩病”門診定點二級醫(yī)院和定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室(以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu))，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的兩病藥品費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　2.出示醫(yī)保電子憑證或者《社會保障卡》即時結(jié)算：參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)結(jié)算時，須出示醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》，享受“兩病”門診及其他門診統(tǒng)籌待遇。因未使用醫(yī)保憑證發(fā)生的“兩病”費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　3.規(guī)定藥品享受“兩病”待遇：醫(yī)保目錄內(nèi)降血壓、降血糖的藥品費用按“兩病”門診保障規(guī)定比例支付，規(guī)定外發(fā)生的藥品費用不享受“兩病”門診待遇。

　　(八)認(rèn)定“兩病”的參保人員是否可以申報門診慢特病或者門診特殊用藥待遇?

　　認(rèn)定“兩病”的參保人員可以申報門診慢特病或者門診特殊用藥待遇。

　　(九)哪些情況不享受兩病待遇?

　　1.在規(guī)定等待期內(nèi)的;

　　2.在住院治療期間的;

　　3.一個年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付已達(dá)到基本醫(yī)療保險最高支付限額的。

　　十四、參保居民住院治療待遇

　　(一)一個年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用的起付線標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　(二)參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的支付比例是多少?

　　一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合醫(yī)?！叭齻€目錄”的住院醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和所確定的支付比例，采取“分段計算、累加支付”的辦法結(jié)算。

　　參保居民治療期間，按醫(yī)囑使用藥品目錄所列乙類藥品、診療項目中支付部分費用的治療項目、特殊檢查，其費用先由本人自付10%，其余部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

住院治療醫(yī)保支付比例

　　參保居民住院治療的，若入院和出院時間不在同一個年度的，以出院時間確定醫(yī)療費歸屬年度進(jìn)行結(jié)算。

　　(三)參保居民因生育發(fā)生的醫(yī)療費用是可以享受醫(yī)保待遇?支付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因孕期門診產(chǎn)科檢查費用和生育住院發(fā)生的醫(yī)療費用，可以享受醫(yī)保待遇;孕期門診產(chǎn)科檢查費用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，生育住院發(fā)生的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照住院支付標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。

　　(四)參保居民在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何辦理住院和出院結(jié)算手續(xù)?

　　參保居民到本市城鄉(xiāng)居民定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理住院時，應(yīng)當(dāng)主動出示醫(yī)保電子憑證或《社會保障卡》，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核驗參保人員信息并確認(rèn)無誤后，辦理入院手續(xù)。出院時所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付部分，由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，按照協(xié)議規(guī)定與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;參保居民自付部分，由參保居民個人與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算。

　　十五、城鄉(xiāng)居民去異地就醫(yī)須辦理什么手續(xù)?

　　參保居民離開本自治區(qū)轉(zhuǎn)往其它省份地區(qū)(以下簡稱區(qū)外異地)就醫(yī)的需進(jìn)行異地就醫(yī)備案。在自治區(qū)范圍內(nèi)非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不需進(jìn)行異地就醫(yī)備案，發(fā)生符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用按照本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　十六、城鄉(xiāng)居民怎樣辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?

　　線上：打開“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP，實名注冊登錄進(jìn)入，選擇“異地備案”，點擊“異地就醫(yī)備案申請”按照相關(guān)操作進(jìn)行備案。

　　線下：參保所在地的旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

　　十七、城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)備案怎樣報銷?支付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　(一)參保居民因本市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件所限，診斷不明或者治療確有困難需轉(zhuǎn)往區(qū)外異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)參保地旗縣區(qū)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或國家異地就醫(yī)平臺備案后可轉(zhuǎn)往區(qū)外異地三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級以上?？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用及住院前72小時的門診費用，統(tǒng)一按照住院支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，支付比例在第十四條第(二)款標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個百分點(以下簡稱“轉(zhuǎn)往區(qū)外異地支付標(biāo)準(zhǔn)”);診斷為惡性腫瘤(含白血病)的參?；颊?，在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)放化療費用及相關(guān)檢查費用按照門診慢特病中惡性腫瘤病種的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，統(tǒng)籌支付比例在本市支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

　　(二)參保居民離開本市外出期間因患急病在區(qū)外異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在住院之日起7個工作日內(nèi)向參保地旗縣區(qū)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案(可電話備案)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照“轉(zhuǎn)往區(qū)外異地支付標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行;住院前發(fā)生的門(急)診費用按照本市門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　(三)長期(連續(xù)三個月以上)在區(qū)外異地打工或隨子女、父母在一起生活、學(xué)習(xí)的參保居民，可在參保地旗縣區(qū)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理長期異地備案，備案后在登記的就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用按照本市住院支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　因登記備案的就醫(yī)地醫(yī)療技術(shù)有限，需轉(zhuǎn)往自治區(qū)外其他地區(qū)住院治療的，按照本條第(一)款規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)生源地或?qū)嵙?xí)地在自治區(qū)以外的參保大學(xué)生按照以下規(guī)定辦理，發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照“轉(zhuǎn)往區(qū)外異地支付標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行;住院前的門診費用對應(yīng)本條第(一)或(二)款規(guī)定結(jié)算。

　　1.在校期間發(fā)生疾病且經(jīng)所在高校同意，由所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后可回生源地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

　　2.假期期間或?qū)嵙?xí)期間在生源地或?qū)嵙?xí)地發(fā)生疾病的，可不備案，直接在生源地或?qū)嵙?xí)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療;因生源地或?qū)嵙?xí)地醫(yī)療技術(shù)有限，需轉(zhuǎn)往自治區(qū)外其它地區(qū)住院治療的，應(yīng)由當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具診斷證明，原則上應(yīng)在入院前向所屬旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話備案。

　　(五)按照以上規(guī)定執(zhí)行的參保居民，在已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;不能實現(xiàn)直接結(jié)算的，應(yīng)提供醫(yī)保部門規(guī)定的報銷資料到所屬旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

　　十八、意外傷害有什么規(guī)定?

　　(一)哪些意外傷害納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍?

　　參保人員在無第三責(zé)任人情況下發(fā)生的政策范圍內(nèi)意外傷害醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

　　(二)發(fā)生意外傷害就診應(yīng)該怎么辦?

　　參保居民發(fā)生意外傷害需要治療的應(yīng)到本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需要住院治療的，入院后配合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意外傷害的備案。在呼和浩特市以外地區(qū)突發(fā)意外傷害在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在住院之日3個工作日內(nèi)向參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害備案。

　　(三)意外傷害門診支付標(biāo)準(zhǔn)是多少?怎樣報銷?

　　納入支付范圍的意外傷害門(急)診醫(yī)療費用，在一個年度內(nèi)符合政策范圍的費用累計超過100元以上的部分按90%支付，最高支付限額為2000元，意外傷害門診支付費用與門診統(tǒng)籌支付費用及“兩病”門診保障統(tǒng)籌支付費用合并計算，年度最高支付限額為2400元。

　　(四)意外傷害住院支付標(biāo)準(zhǔn)是多少?怎樣報銷?

　　納入支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費按《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》中普通疾病住院支付的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的按相關(guān)規(guī)定享受大病保險待遇。

　　十九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額是多少?

　　一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為17萬元。

　　二十、參保居民除基本醫(yī)療保險待遇支付外還有其它保險進(jìn)行補(bǔ)充嗎?

　　為建立多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，我市在建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度(以下簡稱“大病保險”)。

　　二十一、什么是大病保險?

　　大病保險是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，保障基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)超過一定額度的高額醫(yī)療費用，減輕個人負(fù)擔(dān)。大病保險由中標(biāo)的商業(yè)保險公司承辦(以下簡稱承辦機(jī)構(gòu))。具體承辦方式可咨詢參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　二十二、參保居民享受大病保險待遇還需另外繳費嗎?

　　大病保險基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，居民個人不再另行繳費。

　　二十三、大病保險政策是怎么規(guī)定的?

　　哪些情況符合大病保險支付范圍?支付標(biāo)準(zhǔn)是多少?

　　支付范圍：下列醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后的政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用納入大病保險支付：

　　1.符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用;

　　2.經(jīng)認(rèn)定發(fā)生的門診慢特病及門診特殊用藥醫(yī)療費用;

　　3.比照住院或門診慢特病享受待遇的普通門診醫(yī)療費用。

　　支付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險不設(shè)年度最高支付限額，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下:

　　1.起付標(biāo)準(zhǔn) ：一個年度內(nèi)符合政策范圍的個人負(fù)擔(dān)費用累計14000元。

　　2.支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人負(fù)擔(dān)費用按60%支付。

　　3.特困人員、低保對象和返貧致貧人口，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述基礎(chǔ)上降低50%(7000元)，支付比例提高5個百分點(65%)。

　　二十四、怎樣享受大病保險?

　　在結(jié)算基本醫(yī)療保險費用的同時，一并結(jié)算大病保險費用。實現(xiàn)“一單制”結(jié)算。

　　二十五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付哪些費用?

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

　　(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

　　二十六、哪些行為屬于欺詐騙保行為?

　　個人騙保行為：

　　(一)將本人的《社會保障卡》和《醫(yī)保電子憑證》轉(zhuǎn)借他人使用或借他人《社會保障卡》和《醫(yī)保電子憑證》冒名就診、住院的;

　　(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)?；鸬?

　　(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益;

　　(四)提供虛假醫(yī)療票據(jù)、醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)聲明、會計憑證、電子信息等資料，騙取醫(yī)療保險基金支出的。

　　定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保行為：

　　(一)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)聲明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)療保障基金支出。

　　(二)分解住院、掛床住院。

　　(三)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。

　　(四)重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費。

　　(五)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施。

　　(六)為參保人員利用其醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

　　(七)將不屬于醫(yī)療保障基金支付支付范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。

　　(八)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)。

　　(九)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)。

　　(十)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目。

　　(十一)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為。

　　如發(fā)現(xiàn)參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有以上行為造成基金損失的，醫(yī)療保障部門將按騙取、套取醫(yī)?；鹩嘘P(guān)規(guī)定處理，涉嫌違法的依法追究相關(guān)法律責(zé)任。

　　如您發(fā)現(xiàn)身邊參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有欺詐騙保行為的，可撥打0471-2949251、12393進(jìn)行舉報，經(jīng)查證屬實，按照國家有關(guān)規(guī)定，給予一定獎勵。醫(yī)保部門將對舉報人的信息予以嚴(yán)格保密。

　　二十七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策咨詢電話

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話：

　　二十八、辦稅服務(wù)廳名單