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2023-01-31
煙臺職工醫(yī)保待遇清單(門診+住院等)
更新時間：2022-11-30 16:59:34作者：智慧百科
煙臺職工醫(yī)保待遇清單
住院醫(yī)療費(fèi)用保障
在職職工在一個醫(yī)療年度(即自然年度，下同)內(nèi)， 因病住院發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分納入醫(yī)保報銷，報銷比例如下：
一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90%的比例報銷;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分段累進(jìn)制報銷：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元(含)的部分按 85%的比例報銷、10000元以上至年度最高支付限額的部分按 90%的比例報銷。退休人員在上述報銷比例的基礎(chǔ)上再提高5個百分點(diǎn)。
溫馨提示：
職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;第二次住院按50%執(zhí)行;第三次及以后住院每次按100元執(zhí)行。
惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療年度內(nèi)多次因放療、化療、靶向藥物治療住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用保障
我市職工門診慢特病病種分為甲類和乙類，目前，共計78種，其中，甲類16種、乙類62種。
(1)甲類門診慢特病
職工醫(yī)保甲類門診慢特病患者發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按85%的比例報銷。
慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高10個百分點(diǎn)。血液透析在包干結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人負(fù)擔(dān)每次為20元;在定額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個人負(fù)擔(dān)金額每次為33.15元。
(2)乙類門診慢特病
乙類門診慢特病實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和限額管理。年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元(癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn))。乙類門診慢特病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%的比例報銷，一個醫(yī)療年度內(nèi)不能超過該門診慢特病病種年度最高報銷限額。
參保職工認(rèn)定兩種乙類門診慢特病的，一個醫(yī)療年度只計算一個起付標(biāo)準(zhǔn)。
普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障
為減輕參保職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，自今年7月1日起，我市建立了職工醫(yī)保普通門診保障制度，將參保職工在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。參保職工在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報銷比例分別為70%、60%、50%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。年度最高報銷限額為1800元，其中2022年度最高報銷限額為900元。
國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障
為方便參保職工門診使用國家醫(yī)保談判藥品，市醫(yī)保局從國家醫(yī)保談判藥品中選取適宜門診治療、使用周期較長、療程費(fèi)用較高以及臨床路徑清晰、適用條件明確的藥品，納入門診用藥保障范圍，目前有44種。參保職工在一個醫(yī)療年度內(nèi)，門診使用國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障的藥品時，個人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費(fèi)部分按80%的比例報銷，年度基金報銷金額與住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用合并計入統(tǒng)籌基金年度最高報銷限額，不計入?yún)⒈Ｂ毠ひ翌愰T診慢特病年度最高報銷限額。
溫馨提示：
在一個醫(yī)療年度內(nèi)，我市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用、國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障藥品費(fèi)用的年度最高報銷限額為25萬元。
職工大額救助金保障
職工大額救助金是對超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高報銷限額(25萬元)以上部分的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，給予一定比例報銷的醫(yī)療保障制度。職工大額救助金由個人繳納，在職職工和退休人員年初按年度一次性繳納大額救助金，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年36元。參保職工醫(yī)療費(fèi)用超出職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高報銷限額25萬元以上部分，由大額救助金按90%比例報銷，年度最高報銷限額為40萬元。
職工大病保險保障
1.按醫(yī)療費(fèi)用額度保障。參保職工發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用、國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障的藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、職工大額救助金報銷后，個人累計負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過1.2萬元起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按80%的比例補(bǔ)償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險年度最高補(bǔ)償限額為60萬元
2.大病保險特殊藥品保障。參保職工使用大病保險特殊藥品的藥費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元以上的部分，按80%的比例補(bǔ)償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險年度最高補(bǔ)償限額為40萬元。