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關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算事宜的通知

呼醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號(hào)

　　各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民參保人員：

　　為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中意外傷害醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》(人力資源和社會(huì)保障部第15號(hào)令)《呼和浩特市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(呼政辦發(fā)〔2022〕5號(hào))等政策規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

　　一、支付范圍

　　參保人員在無(wú)第三責(zé)任人情況下發(fā)生的政策范圍內(nèi)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　二、支付標(biāo)準(zhǔn)

　　意外傷害統(tǒng)籌支付費(fèi)用計(jì)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　(一)納入支付范圍的意外傷害門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)符合政策范圍的費(fèi)用累計(jì)超過(guò)100元以上的部分按90%支付，最高支付限額為2000元，意外傷害門(mén)診支付費(fèi)用與門(mén)診統(tǒng)籌支付費(fèi)用及“兩病”門(mén)診保障統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，年度最高支付限額為2400元。

　　(二)納入支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)按《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》中普通疾病住院支付的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的按相關(guān)規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　三、備案管理

　　(一)參保人員在本市發(fā)生意外傷害需住院治療的應(yīng)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療醫(yī)師在患者入院之日起48小時(shí)內(nèi)按要求完成《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害備案表》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《備案表》)的填寫(xiě)，并將填寫(xiě)好的《備案表》提交給本院醫(yī)保部門(mén)。醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)在收到《備案表》48小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延)開(kāi)展核查工作，原則上應(yīng)在患者出院前完成核查確認(rèn)并做出處理結(jié)論。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療醫(yī)師應(yīng)按《備案表》填寫(xiě)要求，在了解參保人員意外傷害經(jīng)過(guò)后，結(jié)合臨床特征，真實(shí)詳細(xì)記錄意外事故的經(jīng)過(guò)(發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等)及治療情況等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)對(duì)《備案表》中的信息與患者、家屬、治療醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行核查確認(rèn)，確定屬于支付范圍內(nèi)的意外傷害費(fèi)用按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。核查過(guò)程中責(zé)任不明確的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求參保人員提供相關(guān)證明材料。

　　(三)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)向參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害備案，出院后在旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)時(shí)，按要求填寫(xiě)《備案表》中的基本信息和意外經(jīng)過(guò)。旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)詢(xún)問(wèn)、查閱備案記錄和病歷記錄，并在收到材料10個(gè)工作日內(nèi)完成核查確認(rèn)，做出處理結(jié)論，屬于支付范圍的費(fèi)用在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。

　　(四)因我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備條件所限，需轉(zhuǎn)往區(qū)外異地三級(jí)或二級(jí)及以上專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，參保人員在辦理異地就醫(yī)備案的同時(shí)辦理意外傷害備案，確定無(wú)第三責(zé)任方的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可開(kāi)通異地直接結(jié)算。

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)傷害程度和疑點(diǎn)較大、金額較高的費(fèi)用，應(yīng)加大核查力度，短時(shí)間內(nèi)核查不清的，可適當(dāng)延長(zhǎng)核查時(shí)限，原則上不超過(guò)一個(gè)月做出核查處理結(jié)論。對(duì)不符合支付范圍的意外傷害費(fèi)用應(yīng)書(shū)面告知參保人。

　　(六)意外傷害后續(xù)治療需做二次手術(shù)或多次住院后續(xù)治療的，應(yīng)按照新發(fā)意外傷害重新履行備案程序。

　　(七)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行意外傷害核查時(shí)，須至少安排2名工作人員參加，完成核查筆錄，按規(guī)定存檔。

　　(八)未履行核查程序的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　四、結(jié)算管理

　　(一)參保人員因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)(急)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑以下材料到參保地的旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

　　1.門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件;

　　2.病情診斷證明;

　　3.費(fèi)用明細(xì)清單;

　　4.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提供的其他證明材料。參保人員所在部門(mén)(工作單位、學(xué)校、村(居)民委員會(huì))或事故見(jiàn)證人出具的意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)的情況證明材料。

　　(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于支付范圍的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“一站式、一單制”即時(shí)結(jié)算，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬管理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。

　　(三)參保人員因意外傷害在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑以下材料到參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo);

　　1.完整住院病歷復(fù)印件;

　　2.病情診斷證明 ;

　　3.住院收費(fèi)收據(jù)原件;

　　4.費(fèi)用明細(xì)清單;

　　5.參保人員所在工作單位、學(xué)校、村(居)民委員會(huì)或事故見(jiàn)證人出具的意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)的情況證明材料;

　　6.責(zé)任不明確的需由公安機(jī)關(guān)、人民法院等部門(mén)出具的責(zé)任認(rèn)定材料;

　　7.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提供的其他證明材料。

　　(四)參保人員由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用由參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定支付。第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可向參保地旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(五)參保人員因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　1.因工傷事故、醫(yī)療事故等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2.按規(guī)定應(yīng)由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的意外傷害費(fèi)用;

　　3.在境外就醫(yī)的發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用;

　　4.國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的其他不可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

　　五、服務(wù)管理

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定意外傷害結(jié)算事宜的內(nèi)部管理制度，合理制定備案及結(jié)算流程，配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)核查確認(rèn)工作，加強(qiáng)事中監(jiān)督、事后審核。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，因病施治，積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好意外傷害結(jié)算工作。

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求將參保人員就診信息和相關(guān)費(fèi)用及時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，按月核對(duì)記賬費(fèi)用，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　(四)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的意外傷害住院費(fèi)用與疾病住院費(fèi)用統(tǒng)一管理和支付，根據(jù)協(xié)議規(guī)定采取總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)暢通舉報(bào)投訴渠道，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?。

　　(六)各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)抽查、投訴受理、年度考核等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　六、相關(guān)責(zé)任

　　(一)參保人員隱瞞真相，虛構(gòu)事實(shí)，提供虛假證明材料及偽造外傷醫(yī)療文書(shū)等情況的，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予支付;造成基金損失的，除追回?fù)p失的基金外，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與患者或家屬串通，隱瞞真相，編造虛假材料、偽造外傷醫(yī)療文書(shū)等騙取醫(yī)保基金的，按照有關(guān)規(guī)定依法追究當(dāng)事人責(zé)任。

　　2022年1月1日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用仍由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)(住院治療的以出院時(shí)間為準(zhǔn))。本通知從發(fā)布之日起執(zhí)行，原規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

　　附件：呼和浩特市城鄉(xiāng)居民意外傷害備案表

呼和浩特市醫(yī)療保障局

2022年4月28日