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　　保障計劃

　　保障責(zé)任

　　在保險期間內(nèi)，保險公司承擔(dān)以下保障責(zé)任：

　　(一)門診和住院醫(yī)療費用保險金

　　對符合所屬基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，如未經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險和大病保險報銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險責(zé)任。

　　被保險人在保險期間內(nèi)經(jīng)蘇州市社會基本醫(yī)療保險及大病保險補償后發(fā)生的自付費用1和合規(guī)自費費用2在分別扣除對應(yīng)的免賠額后，蘇惠保按比例支付。具體費用段和支付比例如下：

　　(二)重度惡性腫瘤住院津貼保險金

　　被保險人初次罹患惡性腫瘤-重度(見附件一重癥定義1)在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療的，按照每日100元給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金。被保險人首次住院如未滿10天，本產(chǎn)品保底給付1000元，后續(xù)住院按照實際住院天數(shù)給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金。

　　對被保險人給付重度惡性腫瘤住院津貼保險金以6000元為限。一次或累計賠付金額達到6000元時，對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。

　　(三)特定高額自費藥械保險金

　　蘇惠保特定高額自費藥械費用責(zé)任無免賠額要求。保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)指定?？漆t(yī)生開具處方，在醫(yī)療機構(gòu)或特定高額藥械指定藥店購買符合《蘇惠保特定高額自費藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》支付范圍的藥械費用，保險公司給付該項責(zé)任保險金。支付比例如下：

　　(四)質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金及

　　CAR-T療法藥品保險金

　　1.質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金

　　保險期間內(nèi)，被保險人因惡性腫瘤-重度在上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其它費用)，保險公司給付該項責(zé)任保險金。

　　2.CAR-T療法藥品保險金

　　保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的指定?？漆t(yī)生6開具處方，在CAR-T藥品指定藥店8購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費用，藥品數(shù)量限2種(具體藥品描述見附件五)，保險公司給付該項責(zé)任保險金。

　　支付比例如下：

　　(五)海外特定藥品費用保險金

　　保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)二級及二級以上醫(yī)療機構(gòu)或者保險人指定醫(yī)療機構(gòu)11的?？漆t(yī)生診斷，確診罹患本產(chǎn)品指定的海外特定藥品目錄(附件七)的對應(yīng)疾病，對于在保險人指定醫(yī)療機構(gòu)11治療發(fā)生的必需合理且符合約定的海外特定藥品費用，保險公司給付該項責(zé)任保險金。

　　釋義

　　1.自付費用：指參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助等保障后，還需要個人自付的醫(yī)療費用，通常由4部分構(gòu)成。

　　(1)醫(yī)保起付線以下和超過封頂線以上的部分;

　　(2)乙類先自付金額，指乙類藥品目錄、診療項目雖納入醫(yī)保政策范圍，但參保人員需先自付一定比例，如乙類藥品自付10%、乙類診療項目自付20%，該自付金額即為乙類先自付金額;

　　(3)超限價金額，指甲乙類藥品目錄、診療項目、耗材目錄雖納入醫(yī)保政策范圍，但都有醫(yī)保支付標準單價，超過標準單價部分即為超限價金額;

　　(4)納入醫(yī)保統(tǒng)籌報銷金額按相應(yīng)比例報銷后的剩余部分。

　　2.合規(guī)自費費用：在醫(yī)保定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和大病保險定點零售藥店發(fā)生并由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)確認并記錄的符合大病保險目錄的自費費用。

　　3.蘇州市：包含市區(qū)(姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳江區(qū))、常熟市、昆山市、張家港市、太倉市。

　　4.社會基本醫(yī)療保險:根據(jù)《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》，社會基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及社會醫(yī)療救助。

　　5.大病保險：是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于進一步完善蘇州市大病保險制度的實施意見》蘇州市于2018年1月1日起施行大病保險制度。

　　6.指定專科醫(yī)生：指定?？漆t(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;(4)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時，所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院，并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　7. 特定高額藥械指定藥店：特定高額自費藥械的指定藥店，具體參見文本附件二。在指定藥店購買藥械享受藥械直付和送藥上門服務(wù)，在醫(yī)療機構(gòu)購藥則只能享受事后報銷，無法享受藥械直付和送藥上門服務(wù)。

　　8. CAR-T藥品指定藥店：CAR-T藥品定點藥房，具體參見文本附件六。

　　9.《蘇惠保特定高額自費藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》支付范圍：

　　(1)《蘇惠保特定高額自費藥品目錄》支付范圍見文本附件三;《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》見文本附件四;

　　(2)使用藥械的處方必須在保險期間內(nèi)由指定?？漆t(yī)生開具，屬于被保險人當前治療必備的藥械、符合使用特定藥物的指征、未產(chǎn)生耐藥(耐藥是指腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)評價標準有進展)且未超出《蘇惠保特定高額自費藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》中的支付范圍約定;

　　(3)藥械的用法用量符合國家藥品監(jiān)督管理局批準的說明書中所列明用法用量，且每次處方藥劑量不超過壹個月，處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定;

　　(4)需根據(jù)《蘇惠保理賠須知》的約定進行用藥申請和理賠，在指定醫(yī)療機構(gòu)或指定藥店進行購藥，并配合進行特定藥械的援助用藥申請。

　　10.既往重癥：是否屬于既往重癥，以參保繳費時是否患有或曾經(jīng)患有重癥為準。重癥定義詳見文本附件一。

　　11.指定醫(yī)療機構(gòu)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院(博鰲研究型醫(yī)院)、博鰲恒大國際醫(yī)院、博鰲超級醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、博鰲未來醫(yī)院。