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　　醫(yī)療救助申請(qǐng)需提交的資料：

　　（一）第一類、第二類救助對(duì)象“一站式”結(jié)算應(yīng)提交的資料：

　　救助對(duì)象本人身份證和社會(huì)保障卡（未成年人提供醫(yī)?？ǎ?。

　?。ǘ┑谝活悺⒌诙惥戎鷮?duì)象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請(qǐng)救助應(yīng)提交的資料：

　　1.《岳陽(yáng)市第一、二類救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)表》；

　　2. 救助對(duì)象本人身份證和社會(huì)保障卡（未成年人提供醫(yī)?？ǎ?fù)印件。無(wú)社會(huì)保障卡的，提供本人銀行賬戶復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)）的銀行賬戶相關(guān)資料。

　　3.必要的病史證明：

　?。?）住院病人提供病歷首頁(yè)和出院診斷復(fù)印件，在戶籍地參保，并已通過(guò)醫(yī)保基金結(jié)算的，不需要提供病史證明；

　　（2）門診病人在非戶籍地參保，提供合格的處方和經(jīng)審批的特殊病種門診或特藥等證明，在戶籍地參保的不需要病史證明。

　　4.相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料：

　?。?）戶籍地參保、未通過(guò)醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算的，提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單或者藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)；已經(jīng)通過(guò)醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算的，提供醫(yī)保蓋章的結(jié)算單；

　?。?）非戶籍地參保的，提供醫(yī)院的收據(jù)（發(fā)票）和費(fèi)用清單或者藥店的發(fā)票和藥品明細(xì)，以及參保地醫(yī)保部門蓋章的結(jié)算單。

　?。ㄈ┑谌惥戎鷮?duì)象和再救助對(duì)象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）申請(qǐng)救助應(yīng)提交的資料：

　　1.《岳陽(yáng)市第三類救助對(duì)象和再救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)表》；

　　2.《岳陽(yáng)市醫(yī)療救助對(duì)象家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)授權(quán)書》；

　　3.救助對(duì)象家庭成員身份證復(fù)印件；

　　4.救助對(duì)象本人身份證和社會(huì)保障卡（未成年人提供醫(yī)保卡）復(fù)印件。無(wú)社會(huì)保障卡的，提供本人銀行賬戶復(fù)印件或監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)機(jī)構(gòu)）的銀行賬戶相關(guān)資料；

　　5.必要的病史證明。同本條第（二）款第3項(xiàng)；

　　6.相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算資料。同本條第（二）款第4項(xiàng)。

　　救助對(duì)象屬于退役軍人的，需要同時(shí)提供退役軍人資格證明資料。

　　《岳陽(yáng)市第一、二類救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)表》《岳陽(yáng)市第三類救助對(duì)象、再救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)表》和《岳陽(yáng)市醫(yī)療救助對(duì)象家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)授權(quán)書》由市醫(yī)療保障局提供樣表或模板供各地參考。