新疆婦幼保健院入園體檢預約掛號流程
2023-01-31
煙惠保責任免除情況
更新時間：2022-09-27 20:59:41作者：智慧百科
煙惠保責任免除
下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，該產品不承擔給付保險金的責任。
1. 醫(yī)保范圍內住院醫(yī)療費用(保障責任一)責任免除的下列任一情形：
(1)《中華人民共和國保險法》規(guī)定不予支付的事項;(2)煙臺市社會基本醫(yī)療保險管理機構規(guī)定的住院醫(yī)療費用不予支付的項目和費用; (3)生育發(fā)生的醫(yī)療費用;(4)應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛(wèi)生負擔的;在境外(含港澳臺地區(qū))就醫(yī)的。 (5)該合同特別約定的醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用涉及被保險人健康狀況所約定的既往疾病相關治療和康復。
2.特定高額藥品費用(保障責任二)責任免除的下列任一情形：
(1)藥品處方的開具與該產品《煙惠保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。
(2)未在該產品的指定醫(yī)院或指定藥店購買的藥品。
(3)每次藥品處方超過壹個月的部分的藥品費用。
(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥用法用量不符或相關醫(yī)學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征。
(5)被保險人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產生的費用(耐藥：指以下兩種情況之一 ：①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤 治療療效評價標準)出現(xiàn)疾病進展，即定義為耐藥。②非實體腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫 瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關專業(yè)機構的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥。)
(6)被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄該合同項下適用的保險權益。
(7)該合同特別約定的特定高額藥品費用涉及被保險人健康狀況所約定的 既往疾病相關治療和康復。