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2023-01-31
煙臺市民健康保理賠須知
更新時間：2022-09-27 22:59:50作者：智慧百科
煙臺市民健康保理賠須知
01、理賠流程
【醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費用保險金理賠流程】、【醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費用保險金理賠流程】
1、本地醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算
“煙臺市民健康保”結(jié)算平臺與煙臺醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)直聯(lián)，2022年1月1日0時起至2022年12月31日24時止，在煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結(jié)算。
2、異地醫(yī)療理賠申請
異地就醫(yī)執(zhí)行煙臺市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理規(guī)定。被保險人異地就醫(yī)發(fā)生的符合本保險規(guī)定的醫(yī)療費用(不包括煙臺市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地就醫(yī)需個人首先負擔部分費用)，納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍。
?、俦槐ｋU人異地就醫(yī)在實現(xiàn)與煙臺醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直連的情況下，在異地醫(yī)院端直接可以實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險等同步一站式結(jié)算。
?、诒槐ｋU人異地就診醫(yī)院無法實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到指定代錄定點醫(yī)療機構(gòu)提交紙質(zhì)材料，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算時直接實現(xiàn)一站式理賠。
【特定高額藥品費用保險金理賠流程】、【特殊療效藥品費用保險金理賠流程】
保險期間內(nèi)，被保險人經(jīng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)特藥責任醫(yī)師處開具符合《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的，按下述流程進行理賠申請。
1、重要提示：
(1)自2022年1月20日起受理特定高額藥品費用保險金、特殊療效藥品費用保險金責任的理賠申請;
(2)2022年1月1日后產(chǎn)生的符合本產(chǎn)品保險責任的費用可在1月20日一并申請;
(3)特定高額藥品費用保險金區(qū)分既往癥情形，既往癥就診申請?zhí)囟ǜ哳~藥品費用保險金的，請?zhí)峁┰摷膊∈状未_診病歷。
2、診斷醫(yī)院：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)
3、處方醫(yī)院：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)
4、處方審核：
本產(chǎn)品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，處方開具藥品應(yīng)屬于被保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出此產(chǎn)品特殊藥品適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)被保險人的處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
(1)提交的被保險人特定高額藥品、特殊療效藥品相關(guān)的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍?
(2)醫(yī)學材料中相關(guān)的科學檢驗方法報告結(jié)果不支持藥品處方的開具。如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔相關(guān)保險責任。
5、特藥責任醫(yī)師：
(1)本地就醫(yī)：指煙臺市醫(yī)療保障部門公布的具有該類疾病診療資質(zhì)的三定責任醫(yī)師。
(2)異地就醫(yī)：
須滿足以下條件：
①具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;
?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
?、艽_診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。
6、藥品購買：
【指定藥店】指可以為“煙臺市民健康?！必熑稳?、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務(wù)的藥店。(詳見附件3，下同)
【定點醫(yī)療機構(gòu)】被保險人本地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)指煙臺市醫(yī)療保障局確定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu);被保險人異地就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)指符合煙臺市異地就醫(yī)政策的異地定點醫(yī)療機構(gòu)。
7、申請通道：
微信“煙臺市民健康?！惫娞枴厮幧暾垼M入后按提示進行操作。
8、理賠材料：
(1)首次理賠申請材料
?、佟稛熍_市民健康保項目全自費高額藥品使用資格申請表》;
②理賠申請書
?、郾槐ｋU人身份證件
(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明;若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)
?、荛T(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明
(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報告、初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料)
?、莶±碓\斷報告
?、廾庖呓M化/基因檢測報告
⑦藥品處方(影像件、復印件)
⑧藥品發(fā)票、費用清單
⑨受益人銀行賬戶
?、獗ｋU公司認為與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料
(2)非首次理賠申請材料(如果中途有更換藥品，應(yīng)提供首次理賠申請材料)
?、倮碣r申請書
?、诒槐ｋU人身份證件
(若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明;若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)
?、郾敬尉驮\的門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明
(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報告)
?、芩幤诽幏?影像件、復印件)
?、菟幤钒l(fā)票、費用清單
?、奘芤嫒算y行賬戶
⑦保險公司認為與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料
(3)理賠流程詳見掛網(wǎng)文件。
【既往癥約定】
特定高額藥品費用保險金責任既往癥約定：在投保開放日前經(jīng)醫(yī)保部門認定備案為全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3種門診慢性病病種
【慈善援助】
1.涉及慈善援助的，應(yīng)當按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。
2.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人個人原因未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。
3.被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益，由此而發(fā)生的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。
02、特殊說明
1.若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明。
2.若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明。
3.若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人(或監(jiān)護人)親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項并提供委托雙方身份證件。
4.依照保險法之規(guī)定，理賠申請人有義務(wù)真實地提供與確認事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會受到影響，并將承擔相應(yīng)的法律責任。
03、理賠時效
1.保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關(guān)理賠資料后，將在10日內(nèi)做出核定;情形復雜的，在 30 日內(nèi)(但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi))作出核定。
2.對性質(zhì)明確、屬于保險責任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶;
3.對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
04、關(guān)于使用社會醫(yī)療保險的約定
1.未使用基本醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔保險責任。
2.若因政策調(diào)整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險支付范圍的，本產(chǎn)品責任三、責任四對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的費用繼續(xù)承擔給付責任。
3.保險期間內(nèi)，被保險人由于工作等原因，基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)至其它城市的，被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)療保險報銷后，可向本產(chǎn)品申請理賠。
05、異地就醫(yī)
被保險人異地就醫(yī)如有使用符合本保險規(guī)定的《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)用藥合理性審核通過后，納入“煙臺市民健康?！苯o付范圍。
01、附件一：煙臺市民健康保特定高額藥品目錄
02、附件二：煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄
03、附件三：煙臺市民健康保特定高額藥品及特殊療效藥品指定藥房清單
為方便患者院外購藥，特指定以下列示的藥店，在指定藥店購買《煙臺市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙臺市民健康保特殊療效藥品目錄》的藥品費用在符合本產(chǎn)品報銷范圍內(nèi)的費用可以報銷。
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