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　　煙臺(tái)市民健康保常見(jiàn)疑問(wèn)解答

　　政策類

　　1. 什么是煙臺(tái)市民健康保?

　　煙臺(tái)市民健康保是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的一款煙臺(tái)市醫(yī)保參保人員專屬普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　2. 2021年度煙臺(tái)市民健康保的銷(xiāo)售期和保障期?

　　銷(xiāo)售期：2021年10月19日0時(shí)至2021年12月31日24時(shí)止。

　　保障期：“煙臺(tái)市民健康保”保險(xiǎn)期間為1年，首年保險(xiǎn)期間自2022年1月1日0時(shí)起至2022年12月31日24時(shí)止。

　　3. 煙臺(tái)市民健康保的承保公司?

　　主承保人：

　　平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司

　　共同保險(xiǎn)人：

　　中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)分公司

　　太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司

　　中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市分公司

　　中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司

　　中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市中心支公司

　　陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司

　　4. 煙臺(tái)市民健康保，保險(xiǎn)公司的客服電話?

　　官方咨詢電話(包括銷(xiāo)售及理賠)： 96717818(山東省外號(hào)碼請(qǐng)?jiān)谔?hào)碼前加撥0531)

　　5. 醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以用于支付保費(fèi)嗎?可以為家人支付保費(fèi)嗎?

　　參保人員可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人及其在煙臺(tái)市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)“煙臺(tái)市民健康?！薄?/p>

　　產(chǎn)品類

　　1. 什么人可以投保?

　　被保險(xiǎn)人須為煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(含離休人員、一至六級(jí)傷殘軍人)，在投保交費(fèi)期內(nèi)，按照自愿原則購(gòu)買(mǎi)“煙臺(tái)市民健康?！薄?/p>

　　2. 投保有戶籍限制嗎?不是煙臺(tái)戶籍也可以投保嗎?

　　本產(chǎn)品不限戶籍，煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人及煙臺(tái)市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，均可參加該項(xiàng)目。

　　3. 可以用哪些證件投保?

　　投保證件類型僅支持身份證投保。

　　4. 具體保障范圍是什么?

　　具體保障范圍：

　　(一)責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人按規(guī)定在煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用(不含個(gè)人首先自付部分)，經(jīng)煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧特惠保、再救助等報(bào)銷(xiāo)后的剩余部分，扣除年度累計(jì)2萬(wàn)元起付線后，健康人群按照70%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高給付限額為150萬(wàn)元。

　　(二)責(zé)任二：醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人按規(guī)定在煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療所發(fā)生的，乙類藥品個(gè)人首先自付部分費(fèi)用、列入正面清單藥品的自付費(fèi)用、列入正面清單耗材的自付費(fèi)用，扣除年度累計(jì)2萬(wàn)元起付線后，健康人群按照60%比例給付，特定既往癥人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見(jiàn)藥品及耗材清單，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高給付限額為100萬(wàn)元。

　　(三)責(zé)任三：特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品的，按照“理賠結(jié)算”流程在“煙臺(tái)市民健康?！敝付ㄆ脚_(tái)申請(qǐng)?zhí)囟ǜ哳~藥品。

　　在《煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品目錄》保障范圍內(nèi)的特定高額藥品費(fèi)用，扣除年度累計(jì)2萬(wàn)元起付線后，按照70%比例給付，對(duì)于投保開(kāi)放日前經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定備案為全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3種門(mén)診慢性病病種的，按照40%比例給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高給付限額50萬(wàn)元。《煙臺(tái)市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品理賠范圍。被保險(xiǎn)人可撥打客服熱線400-820-7089聯(lián)系理賠服務(wù)專員，協(xié)助進(jìn)行慈善援助用藥申請(qǐng)。

　　(四)責(zé)任四：特殊療效藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金

　　取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經(jīng)煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥責(zé)任醫(yī)師診斷，符合使用《煙臺(tái)市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的，按照“理賠結(jié)算”流程在“煙臺(tái)市民健康?！敝付ㄆ脚_(tái)申請(qǐng)?zhí)厥獐熜幤贰?/p>

　　在《煙臺(tái)市民健康保特殊療效藥品目錄》范圍內(nèi)的特殊療效藥品費(fèi)用，扣除年度累計(jì)1萬(wàn)元起付線后，按照70%比例給付，保險(xiǎn)年度累計(jì)最高給付限額30萬(wàn)元。《煙臺(tái)市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用不納入本產(chǎn)品理賠范圍。被保險(xiǎn)人可撥打客服熱線400-820-7089聯(lián)系理賠服務(wù)專員，協(xié)助進(jìn)行慈善援助用藥申請(qǐng)。

　　(五)責(zé)任五：增值服務(wù)

　　為被保險(xiǎn)人免費(fèi)提供線上問(wèn)診、重大疾病(以下簡(jiǎn)稱“重疾”)預(yù)約掛號(hào)、重疾異地陪診、專業(yè)術(shù)后管理等7項(xiàng)健康服務(wù)，服務(wù)過(guò)程中的掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。

　　5. 可以退保嗎?

　　2021年12月31日24時(shí)保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時(shí)保單生效后不接受退保。

　　6. “煙臺(tái)市民健康?！倍嗌馘X(qián)?每人可以購(gòu)買(mǎi)幾份?

　　保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：139元/人/年。保單年度內(nèi)每人僅限參保1份，超出部分無(wú)效。

　　7. 起付線是多少?

　　責(zé)任一、二、三起付線為2萬(wàn);責(zé)任四起付線為1萬(wàn)。

　　8. 既往癥是如何認(rèn)定的?

　　投保開(kāi)放日前符合下列條件之一的，屬于“煙臺(tái)市民健康?！碧囟韧Y人群：

　　1)投保開(kāi)放日前經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定備案為以下10種門(mén)診慢性病病種：

　　全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上)、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、精神障礙(精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強(qiáng)迫癥)

　　2)投保開(kāi)放日前兩個(gè)年度內(nèi)(兩個(gè)年度指2019年10月19日0時(shí)至2020年10月18日24時(shí)，2020年10月19日0時(shí)至2021年10月18日24時(shí))，單年度個(gè)人住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)6萬(wàn)元(含)的。

　　9. 煙臺(tái)市民健康保的等待期是什么?

　　2021年首年購(gòu)買(mǎi)“煙臺(tái)市民健康?！奔耙院筮B續(xù)續(xù)保的，不設(shè)保險(xiǎn)等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。等待期是指在保險(xiǎn)合同生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償，這段時(shí)期稱為等待期。

　　10. 通過(guò)哪些渠道可以購(gòu)買(mǎi)?

　　1)投保人可以通過(guò)公眾號(hào)、支付寶、騰訊微保等渠道進(jìn)行交費(fèi);

　　2)用人單位可統(tǒng)一為員工交費(fèi);

　　3)投保人可以通過(guò)“煙臺(tái)市民健康?！背修k保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售人員進(jìn)行投保。

　　流程類

　　1. 通過(guò)什么渠道可以了解相關(guān)保障信息?

　　您可以通過(guò) “煙臺(tái)市民健康?！惫娞?hào)了解本產(chǎn)品。

　　2. 如何辦理投保?

　　1)投保人可以通過(guò)公眾號(hào)、支付寶、騰訊微保等渠道進(jìn)行投保;

　　2)用人單位可統(tǒng)一為員工投保;

　　3)投保人可以通過(guò)“煙臺(tái)市民健康?！背修k保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售人員進(jìn)行投保。

　　投保人根據(jù)投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶為本人或符合投保條件的其他人投保交費(fèi)，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的，可以為本人及配偶、父母、子女辦理投保交費(fèi)。

　　3. 如何查詢保單?

　　在微信公眾號(hào)“煙臺(tái)市民健康?！敝?，底部菜單“個(gè)人中心”-“訂單查詢”-點(diǎn)擊查詢自己的訂單信息。

　　4. 現(xiàn)在投保了，什么時(shí)候生效?

　　“煙臺(tái)市民健康?！鄙掌跒?022年1月1日0時(shí)。

　　5. 是否需要提供健康告知或進(jìn)行體檢?

　　“煙臺(tái)市民健康?！泵嫦驘熍_(tái)市職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人員，參保免查體，不設(shè)年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等限制條件。

　　6. 是否有等待期?

　　2021年首年購(gòu)買(mǎi)“煙臺(tái)市民健康?！奔耙院筮B續(xù)續(xù)保的，不設(shè)保險(xiǎn)等待期;中斷參保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期。

　　7. 投保時(shí)是否有職業(yè)限制?

　　“煙臺(tái)市民健康?！泵嫦驘熍_(tái)市職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人員，參保免查體，不設(shè)年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等限制條件。

　　8. 給自己投保，需要提供哪些信息或資料?

　　提供您本人的姓名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)。

　　9. 給家人投保，需要提供哪些信息或資料?

　　提供您家人的姓名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)。

　　10. 我家人/單位為我投保了，如何查詢參保狀態(tài)?

　　在微信公眾號(hào)“煙臺(tái)市民健康?！敝校撞坎藛巍皞€(gè)人中心”-“訂單查詢”-點(diǎn)擊查詢鏈接查看自己的訂單信息。

　　理賠類

　　1. 什么是一站式理賠?

　　“煙臺(tái)市民健康保”結(jié)算平臺(tái)與煙臺(tái)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直聯(lián)，2022年1月1日0時(shí)起至2022年12月31日24時(shí)止，在煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

　　2. 理賠途徑具體是什么流程?

　　(一)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算

　　“煙臺(tái)市民健康?！苯Y(jié)算平臺(tái)與煙臺(tái)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直聯(lián)，2022年1月1日0時(shí)起至2022年12月31日24時(shí)止，在煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)院端可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

　　(二)異地醫(yī)療理賠申請(qǐng)

　　1)被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)在實(shí)現(xiàn)與煙臺(tái)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直連的情況下，在異地醫(yī)院端直接可以實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等同步一站式結(jié)算。

　　2)被保險(xiǎn)人異地就診醫(yī)院無(wú)法實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可到指定代錄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算時(shí)直接實(shí)現(xiàn)一站式理賠。

　　(三)特定高額藥品理賠

　　特定高額藥品理賠分為煙臺(tái)本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種情形，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)?zhí)囟ǜ哳~藥品理賠可根據(jù)實(shí)際購(gòu)藥情況選擇直付購(gòu)藥與事后理賠兩種方式。

　　直付購(gòu)藥：是指被保險(xiǎn)人有購(gòu)藥需求但暫未購(gòu)買(mǎi)時(shí)，可先在“煙臺(tái)市民健康保”微信公眾號(hào)上提交直付購(gòu)藥理賠申請(qǐng)，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)后，被保險(xiǎn)人從特定高額藥品指定藥房購(gòu)藥，購(gòu)藥時(shí)被保險(xiǎn)人僅需支付個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，即可完成購(gòu)藥及理賠。

　　事后理賠：是指被保險(xiǎn)人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫(yī)院購(gòu)藥后，可在“煙臺(tái)市民健康?！蔽⑿殴娞?hào)上提交事后理賠申請(qǐng)，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)后，理賠款將匯入至被保險(xiǎn)人提供的銀行賬戶內(nèi)。

　　3. 賠付比例區(qū)分不同人群?jiǎn)?

　　除特殊療效藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金不區(qū)分人群，醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費(fèi)用保險(xiǎn)金及醫(yī)保范圍外住院藥品及耗材費(fèi)用保險(xiǎn)金，特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，區(qū)分健康人群和特定既往癥人群，不同人群賠付比例不同，具體以合同約定為準(zhǔn)。

　　4. 已投保繳費(fèi)，至保單生效前，期間發(fā)生的理賠事項(xiàng)是否承擔(dān)責(zé)任?

　　投保時(shí)間至保單生效期間為非保障期間，期間發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠付責(zé)任。

　　5. 同一年度是否可以累計(jì)報(bào)銷(xiāo)?

　　同一保單年度內(nèi)符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍的多次住院可以累計(jì)報(bào)銷(xiāo)。

　　特藥類

　　1. 如何進(jìn)行特藥理賠申請(qǐng)?

　　特定高額藥品理賠分為煙臺(tái)本地就醫(yī)與異地就醫(yī)兩種情形，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)?zhí)囟ǜ哳~藥品理賠可根據(jù)實(shí)際購(gòu)藥情況選擇直付購(gòu)藥與事后理賠兩種方式。

　　直付購(gòu)藥：是指被保險(xiǎn)人有購(gòu)藥需求但暫未購(gòu)買(mǎi)時(shí)，可先在“煙臺(tái)市民健康?！蔽⑿殴娞?hào)上提交直付購(gòu)藥理賠申請(qǐng)，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)后，被保險(xiǎn)人從特定高額藥品指定藥房購(gòu)藥，購(gòu)藥時(shí)被保險(xiǎn)人僅需支付個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，即可完成購(gòu)藥及理賠。

　　事后理賠：是指被保險(xiǎn)人已提前在特定高額藥品指定藥房或就診醫(yī)院購(gòu)藥后，可在“煙臺(tái)市民健康?！蔽⑿殴娞?hào)上提交事后理賠申請(qǐng)，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)后，理賠款將匯入至被保險(xiǎn)人提供的銀行賬戶內(nèi)。

　　具體理賠流程詳見(jiàn)理賠須知，如有特定高額藥品理賠問(wèn)題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

　　2. 一共有多少家特藥藥店?

　　12家

　　煙臺(tái)國(guó)藥大藥房有限公司、煙臺(tái)德信行惠友大藥房有限公司、煙臺(tái)漱玉平民大藥房有限公司毓璜頂?shù)?、山東立健藥店連鎖有限公司煙臺(tái)慶善街店、煙臺(tái)燕喜堂醫(yī)藥連鎖有限公司芝罘區(qū)慶善街店、煙臺(tái)潤(rùn)藥大藥房有限公司、煙臺(tái)中醫(yī)世家醫(yī)藥連鎖有限公司八十九分店、煙臺(tái)開(kāi)生醫(yī)藥有限公司四十二分店、濟(jì)南國(guó)藥關(guān)愛(ài)和平路店、青島國(guó)藥大藥房有限公司、濟(jì)南上藥眾協(xié)大藥房有限公司、青島上藥眾協(xié)大藥房有限公司

　　3. 哪些特定高額藥品費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)?

　　可申請(qǐng)理賠藥品或疾病請(qǐng)參照“煙臺(tái)市民健康?！薄短厮幐哳~藥品目錄》以及《特殊療效藥品目錄》，詳情可關(guān)注“煙臺(tái)市民健康?！蔽⑿殴娞?hào)進(jìn)行查詢。

　　4. 特定高額藥品、特殊療效藥品若被調(diào)整到醫(yī)保范圍之內(nèi)，特定高額藥品、特殊療效藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金還能理賠嗎?

　　若因政策調(diào)整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，本產(chǎn)品責(zé)任三、責(zé)任四對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的費(fèi)用繼續(xù)承擔(dān)給付責(zé)任。

　　5. 特藥的申請(qǐng)方式?

　　關(guān)注“煙臺(tái)市民健康保”微信公眾號(hào)，在個(gè)人中心進(jìn)行用藥審核申請(qǐng)，按照系統(tǒng)提示上傳購(gòu)藥理賠申請(qǐng)所需材料的影像件。如有特定高額藥品或特殊療效藥品理賠問(wèn)題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

　　以上內(nèi)容由共保體，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)分公司、太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市分公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司、中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市中心支公司、陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)中心支公司提供。