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　　職工醫(yī)保

　　參保人按照規(guī)定享受普通門診、住院、門診特定病種（含一類門診特定病種及二類門診特定病種)、指定單病種及個人賬戶待遇。

　　普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)，發(fā)生的屬于廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)及診療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

　　★已辦理長期異地就醫(yī)的參保人以本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度廣州市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇，最高限額為300元。

　　1、一類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　目前，廣州市一類門診特定病種有以下27種:

　　參保人患有上述一類門診特定病種的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，屬于一類門診特定病種藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍的藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用，由基金按規(guī)定比例支付，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?；鹬Ц侗壤缦?

　　2、二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　統(tǒng)籌基金支付二類門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特定病種藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍。

　　1．二類門診特定病種的類別及審核確認(rèn)

　　除急診留觀外，其余病種都須指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)。

　　*經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簡稱“選定醫(yī)院”)。選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上審核確認(rèn)有效期內(nèi)不得變更。但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。其中，分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點(diǎn)限制。

　　*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，與所確診的門診特定病種不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　2.二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(1）急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一保險(xiǎn)年度計(jì)算1次。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　(2）家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計(jì)算1次。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

　　(3）其他二類門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

　　*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高于每人每年250,000元（含250,000元）的標(biāo)準(zhǔn)納入廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　1．住院醫(yī)療費(fèi)用中，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用

　?、僮再M(fèi)費(fèi)用。

　?、卺t(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

　?、燮鸶稑?biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用。

　?、芄哺抖巫愿顿M(fèi)用。

　?、萁y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用。

　?、蕹^重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額部分的費(fèi)用。

　　2.起付標(biāo)準(zhǔn)（元）

　　注意：

　　①連續(xù)住院治療時間每超過90天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天，需再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

　　②參保人因精神病在本市職工醫(yī)保指定精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或精神病?？撇^(qū)住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.統(tǒng)籌基金支付比例

　　注意：

　?、僮≡褐委熀蠓铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用需個人支付。

　　②出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療，與出院時間長短無關(guān)。

　　4.指定手術(shù)單病種待遇

　　注意：

　?、賲⒈Ｈ藛T因患指定病種，在具備條件的廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指定手術(shù)治療所發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按指定手術(shù)單病種待遇支付。

　?、诮y(tǒng)籌基金支付比例童住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　5.指定單病種

　　參保人因患白內(nèi)障，在具備條件的廣州市社會醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行眼白內(nèi)障摘除及人工晶體植入手術(shù)所發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)。人工晶體納入基金起付范圍，最高限額標(biāo)準(zhǔn)為1800元/個。不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金按各險(xiǎn)種人員住院醫(yī)療費(fèi)的相應(yīng)比例支付。