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　　桂林惠民保理賠須知

　　一、 理賠受理時(shí)間：

　　2022年1月1日起受理桂林惠民保2022年度保險(xiǎn)理賠（工作日受理），含特殊藥品資格申請(qǐng)受理，特殊藥品費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)需在特殊藥品資格審核通過后方能提交。

　　 二、理賠流程及相關(guān)材料說(shuō)明：

　　【保障責(zé)任一：基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償】及【保障責(zé)任三：住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償】

　　1、重要提示

　?、俦Ｕ县?zé)任一理賠申請(qǐng)須在桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)核報(bào)完成后進(jìn)行。

　?、诒Ｕ县?zé)任三理賠申請(qǐng)須在桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)核報(bào)完成后進(jìn)行。

　　③被保險(xiǎn)人可選擇線上或線下兩種理賠申請(qǐng)方式，具體流程如下：

　　2、線上申請(qǐng)（即平安好福利APP）

　　①手機(jī)應(yīng)用市場(chǎng)/平安好福利官網(wǎng)下載、安裝好福利APP，使用被保險(xiǎn)人身份證號(hào)碼、手機(jī)號(hào)注冊(cè)賬號(hào)。

　?、谧?cè)登陸好福利APP后，依次點(diǎn)擊首頁(yè)—理賠—自助理賠/代辦理賠，根據(jù)提示填寫理賠信息及拍照上傳理賠申請(qǐng)材料。

　?、劾碣r案件審核過程中可通過—理賠—理賠記錄—查看案件審核進(jìn)度，提示問題件則按提示補(bǔ)充所需資料。

　　④理賠案件初審?fù)瓿?，好福利APP提示“待提交資料”，需將案件內(nèi)對(duì)應(yīng)理賠申請(qǐng)紙質(zhì)資料按寄送地址（桂林市七星區(qū)漓江路28號(hào)中軟現(xiàn)代城2區(qū)7樓平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司桂林中心支公司）進(jìn)行提交（支持郵寄，郵費(fèi)需自理），紙質(zhì)資料復(fù)核完成后進(jìn)行轉(zhuǎn)賬。

　?、堇碣r案件結(jié)案后可通過—理賠—理賠記錄—理賠結(jié)果—查看案件理賠通知書；若提示“轉(zhuǎn)賬失敗”且失敗原因?yàn)殚_戶行或賬號(hào)錯(cuò)誤的可進(jìn)入頁(yè)面自助修改轉(zhuǎn)賬信息，重新轉(zhuǎn)賬；戶名有誤的，需提交受益人身份證件復(fù)印件及銀行卡復(fù)印件至附表4的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)修改及重新轉(zhuǎn)賬。

　　3、線下申請(qǐng)

　?、倮碣r報(bào)案電話：95511-#-6-6-4或0773-8993926；

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人或代申請(qǐng)人可攜帶理賠相關(guān)材料至附表4的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，具體資料要求詳見下申請(qǐng)材料。

　　4、申請(qǐng)材料

　　①理賠申請(qǐng)書（保險(xiǎn)人提供模板，申請(qǐng)人據(jù)實(shí)填寫，線上理賠無(wú)需提供）；

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人有效的身份證件復(fù)印件；(若被保險(xiǎn)人是未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí)，父母或法定監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，需同時(shí)提供父母或法定監(jiān)護(hù)人身份證件和關(guān)系證明；若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權(quán)委托書)；

　?、坶T（急）診病歷資料，醫(yī)療處方單（針對(duì)發(fā)票或病歷上無(wú)詳細(xì)藥品名稱及單價(jià)需提供）；如發(fā)生門診特定病種及門診慢性病種，需提供慢特病證。

　　④住院病歷資料(含入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告、疾病證明書等；首次申請(qǐng)需提供確診罹患相關(guān)疾病的病史材料），住院費(fèi)用清單；

　?、葆t(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、發(fā)票為復(fù)印件時(shí)需提供醫(yī)保結(jié)算清單（帶鮮章原件）、慢特費(fèi)用需提供慢特費(fèi)用對(duì)應(yīng)醫(yī)保結(jié)算清單（帶鮮章原件）；

　　⑥被保險(xiǎn)人/受益人銀行卡復(fù)印件；

　?、弑ｋU(xiǎn)人認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和材料；

　?、喙鹆质型饩歪t(yī)需提供桂林市醫(yī)保審批的《轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》。

　　【保障責(zé)任二：基本醫(yī)保目錄外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償】

　　被保險(xiǎn)人需通過線下方式進(jìn)行理賠申請(qǐng)，所需材料及相關(guān)注意事項(xiàng)如下：

　　1、特藥資格申請(qǐng)所需材料：

　?、佟豆鹆只菝癖ｍ?xiàng)目全自費(fèi)高額藥品使用資格申請(qǐng)表》（保險(xiǎn)人提供模板，申請(qǐng)人據(jù)實(shí)填寫）；

　　②被保險(xiǎn)人有效的身份證件復(fù)印件（若被保險(xiǎn)人為未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí)，父母或法定監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，需提供父母或法定監(jiān)護(hù)人身份復(fù)印件及關(guān)系證明；若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權(quán)委托書）；

　?、坶T（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(保險(xiǎn)人指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告、確診罹患相關(guān)疾病的病史材料）；

　　④保險(xiǎn)人指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的病理診斷報(bào)告及免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告。

　?、荼ｋU(xiǎn)人認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和材料。

　　2、特藥資格審批：

　　①如果審核未獲通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付該特藥費(fèi)用理賠款的責(zé)任；

　?、谌绻麑徍送ㄟ^，保險(xiǎn)人會(huì)在受理后將審批結(jié)果通知特藥資格申請(qǐng)人；

　?、厶崾荆罕敬紊暾?qǐng)通過后，中途如有更換特藥品種需重新申請(qǐng)資格。

　　3、特藥費(fèi)用理賠申請(qǐng)所需材料：

　　①理賠申請(qǐng)書（保險(xiǎn)人提供模板，申請(qǐng)人據(jù)實(shí)填寫）；

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人有效的身份證件復(fù)印件；（若被保險(xiǎn)人為未成年人或無(wú)民事行為能力人時(shí)，父母或法定監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)，需提供父母或法定監(jiān)護(hù)人身份復(fù)印件及關(guān)系證明；若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權(quán)委托書）；

　　③本次就醫(yī)的門（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明（保險(xiǎn)人指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、岀院小結(jié)、影像檢查報(bào)告）；

　?、鼙ｋU(xiǎn)人指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或藥店出具的藥品費(fèi)用結(jié)算證明原件、醫(yī)療處方復(fù)印件、發(fā)票、診斷證明等相關(guān)資料；

　?、荼槐ｋU(xiǎn)人/受益人銀行卡復(fù)印件；

　?、薇ｋU(xiǎn)人認(rèn)為與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和材料。

　　【保障責(zé)任一、二、三理賠材料特殊情況及相關(guān)說(shuō)明】

　　1、保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件：

　?、偎惺芤嫒耍ǜ改浮⑴渑?、子女）有效的身份證件復(fù)印件；

　?、诒槐ｋU(xiǎn)人與受益人關(guān)系證明，若受益人身故需提供死亡證明；

　?、鬯劳鲎C明、戶籍注銷證明復(fù)印件、安葬證明或水、火、土葬證明；

　?、芾碣r申請(qǐng)人（身故受益人）資格確認(rèn)表（保險(xiǎn)人提供模板，申請(qǐng)人據(jù)實(shí)填寫）；

　　⑤涉及授權(quán)轉(zhuǎn)賬需提供身故保險(xiǎn)金領(lǐng)取委托授權(quán)書（保險(xiǎn)人提供模板，申請(qǐng)人據(jù)實(shí)填寫）。

　　2、其它材料提供上的注意事項(xiàng)：

　?、僖陨献C明和資料不完整的，保險(xiǎn)公司將及時(shí)一次性通知受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料；

　?、趯徍酥校粜枰a(bǔ)充其他材料等情況，煩請(qǐng)您予以配合，以便我們盡早完成理賠；

　?、垡勒毡ｋU(xiǎn)法之規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有義務(wù)真實(shí)地提供與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等相關(guān)的證明和資料。若偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，您的權(quán)益將會(huì)受到影響，并將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　三、基本醫(yī)保目錄外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付的其它約定

　　1、藥品處方開具

　　使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由保險(xiǎn)人指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中指定?？漆t(yī)生開具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個(gè)月，且處方未超出本產(chǎn)品《桂林惠民保特定高額藥品目錄》中所列明的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。指定?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

　?、倬哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；

　?、诰哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

　?、劬哂杏行У闹腥A人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

　?、艽_診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　2、藥品申請(qǐng)

　　如開具處方的醫(yī)院無(wú)相應(yīng)藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購(gòu)藥憑證等材料前往保險(xiǎn)人指定的藥店購(gòu)買藥品。本產(chǎn)品支持預(yù)約送藥上門服務(wù)，在指定的藥店購(gòu)買的符合本產(chǎn)品約定的特定高額藥品費(fèi)用，被保險(xiǎn)人需先行支付藥品費(fèi)用。

　　3、處方審核

　　本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

　?、偬峤坏谋槐ｋU(xiǎn)人特定高額藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開具或?qū)徍耍?/p>

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具。

　　如藥品處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　4、責(zé)任二基本醫(yī)保目錄外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品以本產(chǎn)品中《桂林惠民保特定高額藥品目錄》為準(zhǔn)，詳見該須知附表1，對(duì)應(yīng)的指定購(gòu)藥藥店清單見附表3。

　　四、注意事項(xiàng)

　　【理賠時(shí)效】

　　1、保險(xiǎn)公司在收到申請(qǐng)人保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及相關(guān)理賠資料后，將在10個(gè)工作日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi)）作出核定。

　　2、對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

　　3、對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說(shuō)明理由。

　　【關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病/大額保險(xiǎn)的約定】

　　 1、 被保險(xiǎn)人未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病/大額保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算的，基本醫(yī)保目

　　 錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任一）不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　2、 被保險(xiǎn)人未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算的，住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)

　　人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償（保障責(zé)任三）不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更：保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠，申請(qǐng)時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購(gòu)買本產(chǎn)品時(shí)是桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明。

　　【異地報(bào)銷】

　　已經(jīng)備案在桂林市外、中國(guó)大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例降低為60%，住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例降低為40%。未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往桂林市外、中國(guó)大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例降低為40%，住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例降低為30%。對(duì)于在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任一）及住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任三）均不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　【責(zé)任免除】

　　1、因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生住院或門診特定病種、門診慢性病種醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司不承擔(dān)給付基本醫(yī)保目錄支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任一）：

　　（1）《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定的不予支付的事項(xiàng)；

　?。?）被保險(xiǎn)人所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目和費(fèi)用。

　　（3）工傷（含職業(yè)?。⑸l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。?）參保人享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇，但因個(gè)人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

　　 2、因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生《桂林惠民保特定高額藥品目錄》藥品費(fèi)用支出的，本公司不承擔(dān)給付基本醫(yī)保目錄范圍外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任二）：

　?。?）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《桂林惠民保特定高額藥品目錄》的支付范圍不符。

　?。?）未在保險(xiǎn)人指定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或藥店購(gòu)買的藥品。

　?。?）每次藥品處方超過壹個(gè)月以上部分的藥品費(fèi)用。

　　（4）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《桂林惠民保特定高額藥品目錄》中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　?。?）被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用（耐藥：指以下兩種情況之一 ：實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。非實(shí)體腫瘤在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對(duì)患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。）

　?。?）被保險(xiǎn)人符合慈善援助用藥申請(qǐng)，但因被保險(xiǎn)人個(gè)人原因未提交相關(guān)申請(qǐng)或者提交的申請(qǐng)材料不全，導(dǎo)致援助項(xiàng)目申請(qǐng)未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用；被保險(xiǎn)人通過援助審核，但因被保險(xiǎn)人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險(xiǎn)人自愿放棄本合同項(xiàng)下適用的保險(xiǎn)權(quán)益。

　　3、因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生住院費(fèi)用支出的，本公司不承擔(dān)給付住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任（保障責(zé)任三）：

　?。?）《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定的不予支付的事項(xiàng)；

　?。?）工傷 含職業(yè)病 、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。?）主要起滋補(bǔ)作用的藥品；

　?。?）含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；

　?。?）被保險(xiǎn)人接受療養(yǎng)、視力矯正手術(shù)、各類矯形及生理缺陷治療（手術(shù)和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目）、牙護(hù)理（洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、烤瓷牙、口腔正畸）、美容（包括但不限于祛斑去皺、激光美容、開雙眼皮等）、各種健康體檢及預(yù)防性醫(yī)療項(xiàng)目（包括但不限于疫苗接種、健身按摩等）、各種醫(yī)療咨詢及健康預(yù)測(cè)、各種健美治療（包括但不限于營(yíng)養(yǎng)、減肥、增高等）、各種實(shí)驗(yàn)性治療（即未經(jīng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)認(rèn)可的醫(yī)療）、各種康復(fù)治療器械及醫(yī)療輔助設(shè)備（包括但不限于義肢、假體、義眼、輪椅、人工耳蝸、按摩儀器、助聽器、眼鏡或隱形眼鏡、拐杖、康復(fù)治療器械、保健及按摩用品、非處方醫(yī)療器械等）、各種鑒定費(fèi)用（包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等）、接受各類醫(yī)療咨詢（包括但不限于心理咨詢、健康咨詢、睡眠咨詢），康復(fù)性治療、休養(yǎng)或療養(yǎng)、特別護(hù)理或靜養(yǎng)、身體健康檢查、美容減肥、脫發(fā)治療、戒煙戒酒；各種不孕不育治療、人工受精、避孕、節(jié)育（含絕育）、絕育后復(fù)通、妊娠（含異位妊娠）、分娩（含剖腹產(chǎn)和難產(chǎn)）、流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥、包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。?）因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；

　　（7）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外）；

　　（8）口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等。

　　（9）遺傳性疾病、先天性癌癥、先天性畸形、變形或染色體異常 (以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類 (ICD 10)》為準(zhǔn)。

　?。?0）被保險(xiǎn)人所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目和費(fèi)用。

　?。?1）被保險(xiǎn)人住院期間產(chǎn)生的膳食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)。

　　（12）檢查、治療、用藥與住院所診斷疾病不符的。

　　（13）被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房、VIP病房和高干病房等同類非普通病區(qū)或病房產(chǎn)生的超基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的床位費(fèi)。

　　 (14) 器官移植產(chǎn)生的自費(fèi)相關(guān)費(fèi)用。

　?。?5）因關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

　　（16）參保人享受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇，但因個(gè)人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

　　4、治療時(shí)間在本保險(xiǎn)生效日前所產(chǎn)生的住院/門特/門慢/特殊藥品所產(chǎn)生的所有費(fèi)用（治療時(shí)間的認(rèn)定規(guī)則：住院及指定醫(yī)院購(gòu)藥以入院時(shí)間為準(zhǔn)，門特及門慢以就診日期為準(zhǔn)，指定藥店購(gòu)藥以費(fèi)用發(fā)生時(shí)間為準(zhǔn)）。

　　附表一：桂林惠民保特定高額藥品目錄

　　說(shuō)明：腫瘤用藥需嚴(yán)格按照2020版CSCO各類癌癥的診療指南。以上列表中如有藥品納入桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，則隨即從《桂林惠民保特定高額藥品目錄》中剔除，但因納入桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍前后而產(chǎn)生本產(chǎn)品報(bào)銷金額差異的，本產(chǎn)品將對(duì)差異部分進(jìn)行補(bǔ)償。同時(shí)，結(jié)合桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及市場(chǎng)變化等情況，本產(chǎn)品保留對(duì)《桂林惠民保特定高額藥品目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“桂林惠民?！蔽⑿殴娞?hào)公示。

　　附表2：基本醫(yī)保目錄外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任指定醫(yī)院

　　附表3：基本醫(yī)保目錄外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任指定藥店

　　附表4：線下服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)