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2023-01-31
溫州市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案
更新時間：2022-04-01 22:30:42作者：未知
溫州市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案
為全面貫徹落實《省委辦公廳 省政府辦公廳印發(fā)〈關于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導意見〉的通知》(浙委辦發(fā)〔2021〕54號)精神，有序推進我市基本醫(yī)療保險(含生育保險)市級統(tǒng)籌工作，努力構建公平、規(guī)范、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，特制定本實施方案。
一、總體要求
(一)指導思想
以習 近 平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九屆五中全會、省委十四屆八次、九次全會和市委十二屆十二次全會精神，堅持以人民健康為中心，以數(shù)字化改革為引領，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，增強醫(yī)保制度公平性和協(xié)調(diào)性，提升醫(yī)保基金互助共濟和抗風險能力，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感和認同感，為高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)市域樣板提供有力保障。
(二)主要目標
從2022年1月1日起，按照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體”的標準，高質(zhì)量實施基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。建立市域范圍內(nèi)籌資責權對等、待遇享受公平、經(jīng)辦服務無差別的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全市基本政策、待遇標準、基金收支、經(jīng)辦服務、定點管理、信息系統(tǒng)的全面統(tǒng)一。建立科學高效的治理體系，合理劃分市、縣兩級管理職責。建立安全可控的基本醫(yī)療保險基金管理體系，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)。建立惠民便民的服務體系，實現(xiàn)醫(yī)保公共服務標準化、信息化、便捷化。
(三)基本原則
1.政策統(tǒng)一，促進公平。嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度要求，分別統(tǒng)一職工和居民基本醫(yī)療保險政策，推進醫(yī)療保障管理和服務規(guī)范化、法治化。
2.基金統(tǒng)籌，風險共擔。實行基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，建立市與縣(市、區(qū))基金風險責任分擔機制，實行基金收支全過程管理，有效提高基金共濟和抗風險能力。
3.理順體制，強化管理。按照“市級統(tǒng)籌、分級管理”要求，明確市縣兩級政府責任分工，建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機制，實現(xiàn)精準高效管理。
4.積極穩(wěn)妥，有序推進。穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標準，深化“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革，加強與分級診療制度相銜接，確?；踞t(yī)療保險制度平穩(wěn)運行、參保人員總體待遇不降低。
二、主要任務
(一)統(tǒng)一制度政策
1.統(tǒng)一參保范圍
深入推進全民參保計劃，執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保范圍。鼓勵靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，統(tǒng)一困難群眾資助參保政策。在鞏固戶籍人口參保的基礎上，將常住人口納入?yún)⒈７秶?，努力實現(xiàn)應保盡保。
(1)國家機關、企業(yè)事業(yè)單位、社會團體、社會服務機構、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應當參加職工基本醫(yī)療保險。
(2)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以自主選擇參加職工基本醫(yī)療保險或者居民基本醫(yī)療保險。
(3)已參加職工基本醫(yī)療保險或者享有其他醫(yī)療保障待遇以外的人員，按照規(guī)定參加居民基本醫(yī)療保險。
2.統(tǒng)一繳費政策
(1)統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費基數(shù)和費率
用人單位統(tǒng)一按照本單位職工工資總額作為繳費基數(shù)，職工個人按照本人上一年度月平均工資確定，具體繳費費率另行規(guī)定。職工退休繳費政策按《浙江省醫(yī)療保障條例》有關規(guī)定執(zhí)行。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，所需費用由本人承擔。市級統(tǒng)籌前，要理清歷史欠繳醫(yī)保費，落實參保單位繳費義務。
(2)統(tǒng)一居民醫(yī)保繳費政策
居民醫(yī)保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成，人均籌資額不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二點五，個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一;財政補助部分，按照現(xiàn)行財政體制分別承擔。對持居住證參保的個人按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴世U費，各級財政按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。根據(jù)我市實際，設置3年過渡期，溫州市區(qū)3年內(nèi)維持現(xiàn)有籌資標準不變，各縣(市)人均總籌資額按照規(guī)定比例或幅度逐年調(diào)整，到2024年籌資標準達到溫州市區(qū)水平，實現(xiàn)全市居民醫(yī)?；I資標準統(tǒng)一，國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。同時，各地可利用村集體、社會資助等渠道，減輕居民個人繳費負擔。
3.統(tǒng)一待遇保障。貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標準統(tǒng)一。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保年度、基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目(含醫(yī)用材料)目錄，分別執(zhí)行統(tǒng)一的基金起付標準、支付比例和最高支付限額，統(tǒng)一的住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、特殊病種門診等保障待遇范圍和標準，以及統(tǒng)一的異地就醫(yī)待遇政策，合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(含醫(yī)共體內(nèi)成員單位)報銷比例差距，引導分級診療和參保人員合理有序就醫(yī)，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診，具體待遇標準另行確定。市級統(tǒng)籌實施后，各地不得自行調(diào)整待遇保障政策。
4.統(tǒng)一大病保險和醫(yī)療救助政策。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，提升基本醫(yī)療保障水平。整合大病保險制度與職工大病醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)銜接，做實大病保險市級統(tǒng)籌、基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
5.統(tǒng)一支付方式。堅持以醫(yī)?；痤A算管理為基礎，合理優(yōu)化基金支出結構。完善統(tǒng)一的總額預算管理下按病種(病組)、按人頭、按床日、按項目等多元復合式醫(yī)保支付方式，全面實施基本醫(yī)療保險住院費用按疾病診斷相關分組(DRGs)點數(shù)法付費改革，結合家庭醫(yī)生簽約服務推進門診費用按人頭付費改革。全市統(tǒng)一計算 DRG 點數(shù)，合理確定點值，逐步實現(xiàn)同病同效同價。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式杠桿作用，促進醫(yī)療機構健康發(fā)展和醫(yī)療資源優(yōu)化配置、均衡布局。
6.統(tǒng)一藥械招采和價格管理。全面執(zhí)行國家和省招采合一、量價掛鉤的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，落實醫(yī)保基金預付要求，完善醫(yī)保支付標準與采購價協(xié)同機制。建立完善全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務價格體系，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，全面促進醫(yī)療機構提質(zhì)增效和高水平發(fā)展。
(二)基金統(tǒng)收統(tǒng)支
7.統(tǒng)一基金預決算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制醫(yī)療保險基金年度預算，醫(yī)療保險基金預算、決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責編制，經(jīng)市級財政、醫(yī)療保障、稅務部門審核后按程序報批。其中，基金收入預算和決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構會同市稅務部門編制。
8.統(tǒng)一基金收支管理。統(tǒng)一基金征收主體，調(diào)整收入級次，統(tǒng)一收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理等規(guī)則。各地職工醫(yī)保和居民醫(yī)保當期基金收入由征收機構全額及時繳入市級國庫，再劃轉(zhuǎn)至市財政專戶。市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級預算，統(tǒng)一向市財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構、財政、稅務部門定期對賬機制。清理歷年債務、欠費和基金結余，對統(tǒng)籌前各縣(市、區(qū))基金開展專項審計，制定歷年債務、欠費和基金結余處置辦法。市級統(tǒng)籌前的基金缺口，原則上由原統(tǒng)籌區(qū)自行承擔;市級統(tǒng)籌前的基金累計結余在滿足全市一定支付能力的基礎上，其余部分原則上暫存原統(tǒng)籌區(qū)。市級統(tǒng)籌后的基金結余，由市級統(tǒng)一管理，各地不得違規(guī)動用。探索建立醫(yī)?；痫L險儲備金制度，應對老齡化帶來的基金支付壓力。
9.統(tǒng)一責任分擔機制。按照“基金統(tǒng)一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”原則，建立市與縣(市、區(qū))責任分擔和獎懲機制，做到權利與義務相對等、財政事權與支出責任相匹配、激勵與約束相結合。統(tǒng)一落實縣(市、區(qū))政府對本地醫(yī)療保險的主體責任，建立健全縣(市、區(qū))政府醫(yī)療保險基金征繳和支出考核機制，統(tǒng)一基金運行動態(tài)監(jiān)測，建立基金運行風險預警機制，制定基金運行風險處置預案。
(三)管理服務一體
10.統(tǒng)一協(xié)議管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一定點資格準入、退出和服務協(xié)議管理，對申請納入?yún)f(xié)議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作程序，簽訂統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議文本，執(zhí)行統(tǒng)一的考核辦法。
11.統(tǒng)一經(jīng)辦服務。推進醫(yī)療保障公共服務標準化、信息化和便捷化建設，實行全市統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦流程和服務規(guī)范，執(zhí)行統(tǒng)一的參保登記、繳費申報、待遇支付、財務和檔案管理等業(yè)務經(jīng)辦工作流程和服務規(guī)范。健全縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))三級經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡，推進服務下沉，實現(xiàn)市域內(nèi)“一窗通辦”。
12.統(tǒng)一基金監(jiān)管。推進基金監(jiān)管一體化，全力提升基金監(jiān)管能力，落實縣(市、區(qū))基金監(jiān)管主體責任。執(zhí)行統(tǒng)一的基金績效評價管理辦法，深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保信用記錄、信用評價和應用場景管理制度，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，維護基金安全。
13.統(tǒng)一信息支撐。按照數(shù)字化改革要求，推動數(shù)字醫(yī)保。全面貫徹醫(yī)保國家編碼，落實醫(yī)保國家和省級信息化標準。打造智慧醫(yī)保平臺，落實信息化建設資金，推進業(yè)務流程再造，打通部門之間數(shù)據(jù)壁壘，加快醫(yī)保數(shù)據(jù)集中管理，實現(xiàn)全市醫(yī)?！耙徽臼健北忝穹铡＝y(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保信息網(wǎng)絡安全管理，啟動安全運營中心建設，為信息化提供安全保障。
14.統(tǒng)一分工管理。梳理市、縣兩級相關部門職責，建立與市級統(tǒng)籌相適應的治理機制。市政府及其相關部門負責全市層面的政策設計、決策，承擔綜合管理、組織統(tǒng)籌等宏觀管理的職責，統(tǒng)籌做好基金使用監(jiān)督管理和動態(tài)監(jiān)測，并組織對各縣(市、區(qū))責任考核，指導監(jiān)督全市政策落地執(zhí)行情況?？h(市、區(qū))政府及其相關部門要嚴格執(zhí)行上級醫(yī)保政策，組織開展醫(yī)保具體經(jīng)辦服務，組織做好屬地醫(yī)?；鸬幕I集、使用監(jiān)督管理工作，夯實繳費基數(shù)，強化基金征收，嚴格執(zhí)行基金預算，實行總額預算管理，按照規(guī)定承擔支出責任和缺口分擔責任。
三、保障措施
(一)加強組織領導。成立由市政府主要領導任組長，分管領導任副組長，醫(yī)療保障、財政、稅務、衛(wèi)健、審計等部門和各縣(市、區(qū))政府主要領導為成員的市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領導小組。成立市級統(tǒng)籌部門工作專班，強化與相關部門的對接協(xié)調(diào)，形成統(tǒng)一領導、分工負責、上下聯(lián)動的工作推進機制。各地要切實提高政治站位，強化責任擔當，充分認識做實市級統(tǒng)籌的重要性和緊迫性，全力推進。
(二)加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障、民政、財政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，及時研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。加強部門間信息共享，建立健全市縣兩級部門溝通協(xié)商機制。醫(yī)療保障部門負責做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施，出臺有關配套管理措施，建立推進工作的激勵約束機制，加強對縣(市、區(qū))指導和監(jiān)督。財政部門會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，按規(guī)定落實財政應負擔資金并按規(guī)定撥付到位。稅務部門依法履行基本醫(yī)療保險費征繳職責，做好繳費基數(shù)夯實、核查以及征收級次調(diào)整和征收工作。衛(wèi)生健康部門牽頭做好醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設、家庭醫(yī)生簽約服務與市級統(tǒng)籌改革銜接等工作，會同相關部門聯(lián)動推進分級診療制度建設;機構編制、民政、審計、市場監(jiān)管、大數(shù)據(jù)管理、殘聯(lián)、銀保監(jiān)等單位按照職責做好相關工作。
(三)加強責任考核。將政策執(zhí)行、擴面征繳、資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、經(jīng)辦服務等落實情況納入各縣(市、區(qū))政府工作目標責任制考核，建立與考核結果掛鉤的獎懲機制。嚴禁突擊使用醫(yī)保基金，嚴禁擅自出臺地方性醫(yī)保政策和措施，加大對各地實施情況的督促檢查力度，跟蹤通報進展情況。鼓勵委托第三方機構開展審計，建立健全市級醫(yī)保基金定期審計制度。
(四)加強宣傳引導。各地要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡、微信等媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關政策做法進行深入解讀，切實提高政策知曉率。及時回應參保人員、定點醫(yī)藥機構和社會各界關切，正確引導改革預期。