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　　株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

　　為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》(湘發(fā)〔2021〕3號(hào))和《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì) 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖南監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào))有關(guān)精神，制定本細(xì)則。

　　一、基本原則

　　(一)堅(jiān)持以人為本、保障大病。大病保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì),形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。穩(wěn)步提高大病保障水平，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。 加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接,發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

　　(三)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府醫(yī)療保障行政部門在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)，采取委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　二、健全籌資機(jī)制

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額的10%之內(nèi)。根據(jù)參保患者大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定各年度大病保險(xiǎn)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。如出現(xiàn)大病保險(xiǎn)資金不足時(shí)，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌考慮調(diào)整。

　　(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金，切實(shí)提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　三、明確保障水平

　　(一)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員(含因特殊情形中途參保人員)。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付。

　　(二)支付范圍。大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍規(guī)定。大病保險(xiǎn)支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費(fèi)用剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報(bào)銷后的自付費(fèi)用。參保人員無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害、無(wú)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付(含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險(xiǎn)管理的意外傷害保險(xiǎn))，剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。參照住院管理的惡性腫瘤(門診放療、化療)、慢性腎功能衰竭血液(腹膜)透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療，限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍。門診(含普通門診和特殊門診)自付費(fèi)用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

　　(三)起付標(biāo)準(zhǔn)。2022年株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為18000元。特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口起付線降低50%，起付線為9000元。

　　(四)支付比例。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷60%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷 75%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷85%。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　(五)補(bǔ)償限額。大病保險(xiǎn)年度補(bǔ)償限額統(tǒng)一為40萬(wàn)元。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消大病保險(xiǎn)封頂線。

　　四、規(guī)范管理服務(wù)

　　(一)招標(biāo)承辦方式。采用省級(jí)招標(biāo)，根據(jù)株洲市實(shí)際從省級(jí)招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選定不超過(guò)4家承辦本地區(qū)大病保險(xiǎn)。

　　(二)規(guī)范服務(wù)協(xié)議。依據(jù)全省統(tǒng)一的合同范本，市醫(yī)療保障部門與具體承辦的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議一年一簽。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任。要切實(shí)做好承辦對(duì)接和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無(wú)縫銜接。保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議簽署后應(yīng)在3個(gè)工作日以內(nèi)報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門、屬地銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門備案。

　　(三)加強(qiáng)資金管理。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，與各級(jí)醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險(xiǎn)聯(lián)合辦公機(jī)制。要充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì),加強(qiáng)對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，對(duì)異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)地監(jiān)督審核、受理申報(bào),對(duì)單筆超過(guò)5萬(wàn)元以上的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面復(fù)核復(fù)審。除特殊困難群體“一站式”結(jié)算工作需要外，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金應(yīng)按照銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門的要求，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算并向其支付，或者直接支付給被保險(xiǎn)人。

　　(四)建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)用從年度大病保險(xiǎn)費(fèi)中列支，基準(zhǔn)費(fèi)用按當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集資金總額的3%計(jì)取;建立管理控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，大病保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算后(包括扣除承辦費(fèi)用后)有結(jié)余的，可根據(jù)年度考核等次，分檔提高當(dāng)年承辦費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),最高不超過(guò)大病保險(xiǎn)籌集資金總額的5%。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度結(jié)余資金，應(yīng)在年度結(jié)算后1個(gè)月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金或用于沖抵下一年度的大病保險(xiǎn)保費(fèi)。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金承擔(dān);因經(jīng)營(yíng)管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān);因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見(jiàn)的因素，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由市醫(yī)療保障、財(cái)政部門商大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案，報(bào)市人民政府審定后實(shí)施。

　　(五)提升服務(wù)能力和水平。完善大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，穩(wěn)步推行全省范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步“一站式”即時(shí)結(jié)算。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與“一站式”結(jié)算相適應(yīng)的全流程資金管控機(jī)制。要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理,控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

　　五、加強(qiáng)監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。市醫(yī)療保障部門要完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)估體系，強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，年度考核結(jié)果作為續(xù)簽大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)招投標(biāo)和承辦費(fèi)用結(jié)算的重要參考依據(jù)，引導(dǎo)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門建立健全大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門要督促大病承辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行和管理服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范;要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督。政府相關(guān)部門和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要按照各自職能職責(zé)協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障。

　　(二)加強(qiáng)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測(cè)、分析和預(yù)警，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行。原則上應(yīng)于每年12月底前完成下一年度大病保險(xiǎn)項(xiàng)目合同的簽訂，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的補(bǔ)償截止日期不得晚于次年的3月31日，項(xiàng)目結(jié)算時(shí)間不得晚于次年的4月30日。對(duì)于大病保險(xiǎn)項(xiàng)目結(jié)算后仍需繼續(xù)補(bǔ)償?shù)?，由市醫(yī)療保障部門商大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度向市醫(yī)療保障部門報(bào)送大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況。市醫(yī)療保障部門應(yīng)按年度向省級(jí)醫(yī)療保障部門、銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)送大病保險(xiǎn)年度運(yùn)行分析報(bào)告。

　　(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。各級(jí)醫(yī)療保障部門、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要采取多種形式加強(qiáng)大病保險(xiǎn)宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道,及時(shí)處理參保群眾反映的問(wèn)題。

　　本細(xì)則自2022年1月1日?qǐng)?zhí)行,有效期5年。原有大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。