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作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

孕婦秋女士（28歲）凌晨3時(shí)許，因“停經(jīng)37+2周，陰道流液1小時(shí)”入住鎮(zhèn)衛(wèi)生院，入院診斷：1.G2P2孕37+2周待產(chǎn)LOA；2.胎膜早破；3.巨大兒。早上7時(shí)許，在會(huì)陰側(cè)切下順娩一足月男嬰，Apgar評分9-10分，新生兒體重4200克，產(chǎn)后出血少，胎盤胎膜娩出完整，2天后母嬰出院。同日，患兒至市醫(yī)院檢查，X線檢查報(bào)告單顯示：左鎖骨骨折。之后前往多家上級醫(yī)院檢查治療，被診斷為左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷、發(fā)育指標(biāo)延遲、左側(cè)肌性斜頸。

患方認(rèn)為患兒目前的損害后果是鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療過錯(cuò)所造成，起訴要求鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)8萬余元。

法院審理

司法鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方診療行為存在以下過錯(cuò)：1.患者于醫(yī)方就診，醫(yī)方僅給予B超檢查及部分常規(guī)檢查，未按照十八項(xiàng)核心制度規(guī)定予以收治。未對患者進(jìn)行詳細(xì)問診，未行胎心監(jiān)護(hù)等檢查，未書寫病歷、開具住院證等，不符合診療規(guī)范。2.對患者情況評估不足。患者身高163CM，孕期體重98Kg，醫(yī)方未考慮到胎兒巨大兒可能，并給予相應(yīng)交叉評估胎兒大小及做好應(yīng)對準(zhǔn)備。3.患兒發(fā)生肩難產(chǎn)后，醫(yī)方存在接生手法等處置欠合理的可能。4.病歷書寫不規(guī)范。醫(yī)方病歷為患者產(chǎn)后補(bǔ)寫，相關(guān)知情同意書均為產(chǎn)后補(bǔ)簽。鎮(zhèn)衛(wèi)生院對患者的診療行為存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力為同等原因。

一審法院認(rèn)為，根據(jù)鑒定意見，鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)對患者因該事故所造成的各項(xiàng)損失承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，判決鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)3萬余元。

患方不服，提起上訴，患方認(rèn)為衛(wèi)生院未能選擇剖宮產(chǎn)，應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

由于生活水平的提高，孕婦營養(yǎng)豐富，產(chǎn)前休息過多，運(yùn)動(dòng)量減少等原因，致巨大兒的發(fā)生率呈明顯的上升趨勢。因此臨床上要求分娩前較準(zhǔn)確的估計(jì)胎兒體重，降低分娩風(fēng)險(xiǎn)，在分娩期做好應(yīng)對準(zhǔn)備。

胎兒娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩者稱為肩難產(chǎn)，肩難產(chǎn)是分娩時(shí)突然發(fā)生的產(chǎn)科急癥，一旦發(fā)生如果貽誤時(shí)機(jī)或處理不當(dāng)，對孕婦和胎兒都會(huì)造成嚴(yán)重危害。肩難產(chǎn)的病因有很多，其發(fā)生率因胎兒體重而異，胎兒體重2500-4000g時(shí)發(fā)生率為0.3%-1%，4000-4500g時(shí)發(fā)生率為3%-12%，≥4500g為8.4%-14.6%。盡管肩難產(chǎn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素已被了解，但目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測其發(fā)生可能性，仍是公認(rèn)的產(chǎn)科難題之一。

發(fā)生肩難產(chǎn)需要盡可能縮短胎頭-胎體娩出間隔，從而保證新生兒的存活概率，除了請求支援和會(huì)陰切開外，還有屈大腿法、恥骨上加壓法、旋肩法、牽后臂娩后肩法等，其中正確操作旋肩法，超過95%的肩難產(chǎn)在4分鐘內(nèi)得到解決，而如果操作方法不當(dāng)，接生手法處置欠合理，牽拉及旋轉(zhuǎn)外力則會(huì)使頭肩發(fā)生分離導(dǎo)致分娩性臂叢神經(jīng)損傷。本案中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院在產(chǎn)前檢查時(shí)提示巨大兒，在孕婦身高163CM，孕期體重98Kg的情況下，未引起足夠重視，未做好應(yīng)對準(zhǔn)備，因此被法院認(rèn)定存在過錯(cuò)。

原衛(wèi)生部、國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門的多次發(fā)文，將嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，降低非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)率納入考核指標(biāo)，以及國家相關(guān)部門深入城鄉(xiāng)社區(qū)宣傳科學(xué)婚育觀念，引導(dǎo)廣大女性樹立正確的孕育觀，我國的剖宮產(chǎn)率得到有效控制。2021年9月國務(wù)院印發(fā)的《中國婦女發(fā)展綱要和中國兒童發(fā)展綱要》中再次強(qiáng)調(diào)，保障孕產(chǎn)婦安全分娩，提倡科學(xué)備孕和適齡懷孕，保持適宜生育間隔，合理控制剖宮產(chǎn)率。由此，巨大兒并非是剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，臨床上，巨大兒（大于4000g）且合并糖尿病者，需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，而大于4000g無糖尿病者，可陰道試產(chǎn)。本案中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院讓產(chǎn)婦順產(chǎn)并無不當(dāng)，因此患方主張“鎮(zhèn)衛(wèi)生院未能選擇剖宮產(chǎn)，應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任”未獲法院支持。

盡管肩難產(chǎn)是分娩過程不可避免的并發(fā)癥之一，但并不意味著醫(yī)院可完全以此作為免責(zé)事由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注意做好前期告知工作。依據(jù)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。因此當(dāng)前期檢查時(shí)預(yù)測可能存在肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分告知產(chǎn)婦及其家屬肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，使產(chǎn)婦及家屬在充分了解病情的情況下，選擇進(jìn)一步的處理方案，并且應(yīng)當(dāng)在病歷中及時(shí)詳細(xì)記載處理的信息，包括如何診斷肩難產(chǎn)、醫(yī)患溝通的談話記錄、嘗試解決肩難產(chǎn)的方法及時(shí)間等。而本案中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院在孕婦分娩前未盡相關(guān)告知義務(wù)，知情同意書均為產(chǎn)后補(bǔ)簽，可以看出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在很大的問題。

嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷很難恢復(fù)，當(dāng)患兒達(dá)到一定年齡后，還會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定，再次要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)傷殘賠償金、后續(xù)的治療費(fèi)以及精神損害撫慰金等賠償費(fèi)用。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，同時(shí)注重告知義務(wù)的履行，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）