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導(dǎo)讀：2022年12月31日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》正式印發(fā)：2月1日起，武漢市正式實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌，武漢市職工門(mén)診治療費(fèi)用將納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，報(bào)銷(xiāo)比例從50%起步，并同步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入辦法。這一改革方案引發(fā)當(dāng)?shù)仄毡殛P(guān)注和廣泛討論。

微信公眾號(hào)“武漢醫(yī)保”2月9日發(fā)布《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀。

2022年12月31日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》正式印發(fā)，現(xiàn)就相關(guān)政策解讀如下：

問(wèn)題1：為什么要開(kāi)展職工醫(yī)保門(mén)診保障方式改革？

答：和全國(guó)城市一樣，我市職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障機(jī)制。在此之前，統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”的情況。一方面，全市60%以上的個(gè)人賬戶(hù)沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶(hù)中；另一方面，退休和患病群眾的個(gè)人賬戶(hù)結(jié)存不夠使用，門(mén)診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。

按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）的部署要求，我市制定實(shí)施《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，主要目的是解決參保職工的門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

這次改革的主要特點(diǎn)：一是保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。二是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，切實(shí)幫助有就醫(yī)需要的參保職工。比如在職人員普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項(xiàng)保障。三是強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)的大趨勢(shì)下，更有利于保障參保職工的權(quán)益。

問(wèn)題2：實(shí)施門(mén)診保障方式改革，對(duì)參保職工的保障提升體現(xiàn)在哪些方面？

答：第一，提升了職工醫(yī)?；ブ矟?jì)功能。門(mén)診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特別是身患慢性病的參保職工，實(shí)際獲益金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)個(gè)人賬戶(hù)減少金額。

第二，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)。改革前，個(gè)人賬戶(hù)只能由參保職工本人使用。改革后，個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶(hù)支付子女、父母的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金“社會(huì)大共濟(jì)”基礎(chǔ)上，又增加了個(gè)人賬戶(hù)“家庭小共濟(jì)”。

第三，拓展了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。改革后，參保職工除了可以用個(gè)人賬戶(hù)支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和藥店買(mǎi)藥發(fā)生的費(fèi)用外，還可以用個(gè)人賬戶(hù)為配偶、父母、子女等支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍將更廣。

問(wèn)題3：有參保職工稱(chēng)改革后“個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，吃虧了”，對(duì)此怎么看？

答：改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶(hù)劃入會(huì)減少；從長(zhǎng)期看，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門(mén)診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶(hù)減少劃入的錢(qián)為參保職工增加了普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對(duì)參保職工的支付能力更強(qiáng)，對(duì)病種的保障更全。

例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬(wàn)元，患有頸椎病，在某二級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用3600元，如按照門(mén)診統(tǒng)籌政策，除去門(mén)檻費(fèi)700元，按二級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷(xiāo)比例，可報(bào)銷(xiāo)（3600-700）元*60%=1740元。雖然李某個(gè)人賬戶(hù)少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬(wàn)元，患有慢性膽囊炎，在某一級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用4900元，如按照門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo)，除去門(mén)檻費(fèi)700元，按一級(jí)醫(yī)院80%的報(bào)銷(xiāo)比例，可報(bào)銷(xiāo)（4900-700）元*80%=3360元。雖然王某個(gè)人賬戶(hù)少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。

參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬(wàn)元，改革前個(gè)人賬戶(hù)每年劃入2400元?；加心X梗，在某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用7150元，如按照門(mén)診統(tǒng)籌政策報(bào)銷(xiāo)，除去門(mén)檻費(fèi)500元，按三級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷(xiāo)比例，即可報(bào)銷(xiāo)（7150-500）元*60%=3990元。雖然周某改革后個(gè)人賬戶(hù)少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

問(wèn)題4：門(mén)診保障方式改革后，參保職工在藥店購(gòu)藥是否方便？

答：改革后，參保職工在藥店購(gòu)藥不受影響。改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，目的就是方便患者就近報(bào)銷(xiāo)，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第一，參保職工個(gè)人賬戶(hù)余額，和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。

第二，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)國(guó)家談判藥品也可以享受報(bào)銷(xiāo)待遇。

第三，配套系統(tǒng)完善后，參保職工還可以憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。

問(wèn)題5：職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度建立之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提供哪些便民服務(wù)？

答：第一，開(kāi)設(shè)便民門(mén)診。為配合改革，全市544家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)設(shè)便民門(mén)診，免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分。

第二，優(yōu)化就診舉措。在對(duì)65周歲以上老年人免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開(kāi)具3個(gè)月的處方。

第三，推進(jìn)線上診療。鼓勵(lì)醫(yī)生為復(fù)診患者在線開(kāi)具部分常見(jiàn)病、慢性病處方。

第四，做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。

問(wèn)題6：后期武漢還將出臺(tái)哪些相關(guān)配套惠民醫(yī)保政策？

答：第一，增加職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，將更多符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門(mén)診統(tǒng)籌范圍，讓參保職工有更多就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇。

第二，增加醫(yī)保門(mén)診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類(lèi)增加到37類(lèi)，基本病種從32種增加到70種。

第三，完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，目前門(mén)診23種日間手術(shù)可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，下步還將不斷增加報(bào)銷(xiāo)病種數(shù)量。

第四，推行電子處方流轉(zhuǎn)，參保職工可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方，直接到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，享受門(mén)診統(tǒng)籌基金支付待遇。

下一步，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政等部門(mén)將不斷深化職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施，確保參保職工看病購(gòu)藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。