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　　2023年哈爾濱市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

　　一、住院醫(yī)療待遇

　　(一)哈市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)：

　　1.定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元， 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童和成人居民均為90%。

　　2.一級定點(diǎn)醫(yī)院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為240元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童和成人居民均為90%。

　　3.二級定點(diǎn)醫(yī)院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為480元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童和成人居民均為80%。

　　4.三級定點(diǎn)醫(yī)院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為720元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童80%，成人居民為65%。

　　5.精神疾病患者在?？贫c(diǎn)醫(yī)院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為0元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童和成人居民均為85%。

　　6.肺結(jié)核患者在?？贫c(diǎn)醫(yī)院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為0元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童和成人居民均為85%。

　　7.耐多藥肺結(jié)核患者在?？贫c(diǎn)醫(yī)院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為0元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童和成人居民均為90%。

　　8.其他傳染病患者在傳染病?？贫c(diǎn)醫(yī)院：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為0元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童為85%，成人居民為70%。

　　(二)非定點(diǎn)醫(yī)院、異地就醫(yī)：

　　1.急診、轉(zhuǎn)診：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童為60%，成人居民為45%。

　　2.其他情形：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童為40%，成人居民為30%。

　　注:1、參保居民在哈醫(yī)大一院、醫(yī)大二院、醫(yī)大四院和黑龍江省醫(yī)院住院就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付比例下浮3個(gè)百分點(diǎn)。

　　2、參保居民一個(gè)年度內(nèi)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低15%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、普通門診待遇

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：

　　一級及無等級：統(tǒng)籌基金支付比例70%。

　　二級：統(tǒng)籌基金支付比例60%。

　　三級：統(tǒng)籌基金支付比例50%。

　　以上四種醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均為500元。

　　三、生育醫(yī)療待遇

　　參加居民醫(yī)保的女性在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付范圍，實(shí)行定額結(jié)算，支付標(biāo)準(zhǔn)為自然分娩900元、剖宮產(chǎn)1300元。剖宮產(chǎn)合并其他疾病手術(shù)發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為1400元。

　　注:對參保居民配偶已經(jīng)按企業(yè)職工生育保險(xiǎn)辦法領(lǐng)取生育補(bǔ)助金的，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療待遇。

　　四、意外傷害門診醫(yī)療待遇

　　學(xué)生兒童因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，一個(gè)年度內(nèi)最多支付1000元。

　　五、高血壓、糖尿病門診醫(yī)療待遇(簡稱“兩病”)

　　經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及以上級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為高血壓、糖尿病，需要采取藥物治療且未納入門診慢性病保障范圍的“兩病”患者，在“兩病”定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。2022年10月1日起，取消高血壓、糖尿病門診用藥保障起付標(biāo)準(zhǔn)，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為55%、二級以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，高血壓患者降血壓用藥年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為400元、糖尿病患者降血糖用藥年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為600元，同時(shí)患有兩種疾病的，待遇可同時(shí)享受。

　　注:1.已經(jīng)享受統(tǒng)籌地區(qū)門診慢性病待遇的參保人員繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有的門診慢性病保障政策，不再重復(fù)享受“兩病”待遇。

　　2.對因病情需要住院就醫(yī)的“兩病”參保人員，住院期間的醫(yī)療費(fèi)用按住院報(bào)銷政策執(zhí)行，住院期間不能同時(shí)發(fā)生“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　3.“兩病”患者可在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)任意二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買“兩病”藥品，實(shí)行醫(yī)保直接結(jié)算，“兩病”患者只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。

　　4.長期異地居住的，在未實(shí)行異地門診直接結(jié)算前，由參保人先行墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　六、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇

　　所有參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保居民均可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)如下:

　　1、籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　2023年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫為每人每年85元，從統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃出，個(gè)人無需另行繳費(fèi)。

　　2、支付范圍

　　對參保居民發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍，包括個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)保三項(xiàng)目錄乙類個(gè)人先行自付部分的費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)三項(xiàng)目錄及醫(yī)用耗材個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、基本醫(yī)保最高支付限額以上部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。異地急轉(zhuǎn)診及未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，個(gè)人自付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)提高部分的費(fèi)用、醫(yī)用耗材限額以上費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付限價(jià)及特殊疾病門診治療最高支付限額以上部分費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。

　　3、起付標(biāo)準(zhǔn)

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為12000元，特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員和返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)6000元，年度累計(jì)支付一次。

　　四、支付標(biāo)準(zhǔn)

　　哈爾濱市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付比例：

　　普通人群：

　　0-2萬元(含2萬元) 統(tǒng)籌基金支付比例為65% 。

　　2-5萬元(含5萬元)統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

　　5萬元以上統(tǒng)籌基金支付比例為75%。

　　特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員和返貧致貧人口：

　　0-2萬元(含2萬元) 統(tǒng)籌基金支付比例為70% 。

　　2-5萬元(含5萬元)統(tǒng)籌基金支付比例為75%。

　　5萬元以上統(tǒng)籌基金支付比例為80%。