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    1. 

        

        
  
        
    
    
  
        

        

        
  
        
    
        
      
        
 
      
    
        
  
        
 
  

        



        
  
        
    
        
      
        四川省教師資格證認定體檢表（附下載地址）
        
      
        更新時間：2022-03-24 19:00:05作者：佚名 
        
    
        
 
    
        

        四川省教師資格證認定體檢表（附下載地址）
        
      
        　　2022四川省教師資格證認定體檢表 | 下載地址
        附件 2四川省教師資格申請人員體格檢查表
        姓名性別出生
        年月        		婚否（相片） 近期 2 寸免
        冠彩照
        文化程度民族聯(lián)系電話
        籍 貫現(xiàn) 住 址
        過去病史：
        1.你是否患過下列疾病：患過 ∨   沒有患過×
        1.1 肝炎、肺結核、其他傳染病 □    1.2 精神神經疾病 □
        1.3 心臟血管疾病 □                1.4 消化系統(tǒng)疾病 □
        1.5 腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病 □      1.6 貧血及血液系統(tǒng)疾病 □
        1.7 糖尿病及內分泌疾病 □          1.8 惡性腫瘤 □
        1.9 其他慢性病 □
        2.請詳細寫出所患疾病的病名及目前情況
        3.你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？
        我特此申明保證：以上我所填寫的內容正確無誤。
        申請人簽名：年   月   日
        1.以上內容由受檢者如實填寫。
        2.填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。
        3.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復印件。
        查體部分：
        一、內科
        血壓：                 mmHg        心率：                       次/分營養(yǎng)狀況：
        心臟及血管：呼吸系統(tǒng)： 腹部器官： 神經及精神：
        其它：
        醫(yī)師簽名：
        二、外科
        身高：                Cm          體重：                  Kg
        淺表淋巴：脊柱：
        四肢： 關節(jié)： 平趾足：皮膚： 頸部：
        外生殖器：其他：
        醫(yī)師簽名：
        三、五官科：
        1、眼
        裸眼視力：右                                           左                            
        矯正視力：右                  矯正度數(shù)     左                          矯正度數(shù)
        色覺檢查：彩色圖案及編碼          單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃         2、耳
        聽力：右                            米          左                          米耳疾：
        3、鼻
        嗅覺：
        鼻及鼻竇疾病：
        4、其他
        外貌異常：                                               口吃：                           
        醫(yī)師簽名：
        四、化驗檢查
        血常規(guī)                 小便常規(guī)
        血糖：                                                     總膽紅素：                            肝功：ALT                                            AST                         
        總蛋白：                                                白蛋白：                          
        腎功：尿素氮                                         肌肝：                             
        1、心電圖
        醫(yī)師簽名：
        2、B 超
        醫(yī)師簽名：
        3、胸部 X 光片
        醫(yī)師簽名：
        4、其他
        醫(yī)師簽名：
        體檢結論：
        負責醫(yī)師簽名：
        體檢醫(yī)院意見：
        體檢醫(yī)院蓋章
        年 月 日
            
        
    
   
         本文標簽：  宋體  微軟  醫(yī)師  疾病  病名