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8月1日起，一場(chǎng)面向全國(guó)的種植牙收費(fèi)摸底已在各地悄然進(jìn)行。按照要求，9月15日前，各省要把匯總的數(shù)據(jù)上交到國(guó)家醫(yī)保局

文 | 陳方

編輯 | 楊布丁

8月18日下午，此前一直在“傳說(shuō)”中的種植牙治療收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理終于落地。

國(guó)家醫(yī)保局以公開(kāi)征求意見(jiàn)的形式，正式向全社會(huì)公布即將開(kāi)展的種植牙收費(fèi)整治行動(dòng)。總的原則是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和耗材價(jià)格分開(kāi)，耗材能集采砍價(jià)的就統(tǒng)一砍價(jià)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)能降的就降。

在此之前，種一顆牙到底要花多少錢(qián)，幾乎就是玄學(xué)：公立醫(yī)院會(huì)拉出一串長(zhǎng)長(zhǎng)的手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)清單；民營(yíng)牙科診所則幾乎都是一口價(jià)。但不管公立還是民營(yíng)，種牙的總收費(fèi)都很貴，一顆牙在數(shù)千到幾萬(wàn)元不等，“一口種植牙、縣城一套房”不是笑談。

今年1月10日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議曾明確提出，今年要對(duì)群眾關(guān)注的骨科耗材、藥物球囊、種植牙開(kāi)展集采。其中，種植牙集采交給國(guó)內(nèi)種植體生產(chǎn)大省四川來(lái)組織開(kāi)展。但從2月份啟動(dòng)企業(yè)申報(bào)以來(lái)，四川組織了兩輪報(bào)名，至今卻連草擬方案都沒(méi)拿出來(lái)。

業(yè)界都明白：光對(duì)種植體這一耗材進(jìn)行集采，根本治不住高昂的種牙費(fèi)用。

敢于在微博上和網(wǎng)友“對(duì)罵”的牙科龍頭上市公司通策醫(yī)療（600763.SH）董事長(zhǎng)呂建民今年5月接受媒體采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)：“我們不是靠賣(mài)耗材來(lái)賺錢(qián)，是靠服務(wù)取勝。集采對(duì)通策醫(yī)療沒(méi)產(chǎn)生實(shí)際性影響?！毖韵轮?，醫(yī)保局集采能管住耗材價(jià)格，卻管不住治療費(fèi)用。

這一次，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)明確：兩部分都要管！

分類控制手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)

“最近我們醫(yī)院種牙有優(yōu)惠，基本每個(gè)價(jià)位的牙都降了2000塊錢(qián)左右?！?月16日，北京一家大型牙科連鎖機(jī)構(gòu)的醫(yī)生主動(dòng)向作者推介起了業(yè)務(wù)。

他也聽(tīng)說(shuō)了國(guó)家醫(yī)保局正在組織的種植牙集采和醫(yī)療服務(wù)成本調(diào)查，但他告訴作者：自己所在的診所沒(méi)有接到登記的要求。

事實(shí)上，從8月1日起，一場(chǎng)面向全國(guó)的種植牙收費(fèi)摸底已在各地悄然開(kāi)始。按照要求，9月15日前，各省要把匯總的數(shù)據(jù)上交到國(guó)家醫(yī)保局。

國(guó)家醫(yī)保局的要求是，不僅要如實(shí)填報(bào)種植體、牙冠等產(chǎn)品的采購(gòu)成本、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)信息，還要各省自行抽驗(yàn)核對(duì)各醫(yī)院開(kāi)出的實(shí)際收費(fèi)單據(jù)，確保所填報(bào)的金額和實(shí)際收費(fèi)相符。

作者獲得的國(guó)家醫(yī)保局調(diào)查統(tǒng)計(jì)表顯示，調(diào)查工作要求列出每顆種植牙的詳細(xì)收費(fèi)，包括檢查設(shè)計(jì)服務(wù)費(fèi)用、種植體植入手術(shù)費(fèi)用、牙冠安裝費(fèi)用、種植體系統(tǒng)耗材費(fèi)用、牙冠制作費(fèi)用五項(xiàng)。

這五大類費(fèi)用基本就是常規(guī)種植牙的手術(shù)項(xiàng)目。同時(shí)，在8月18日醫(yī)保局的征求意見(jiàn)稿中，還提到了一些特殊的手術(shù)項(xiàng)目，如種牙配套的植骨手術(shù)、軟組織修復(fù)等，這些不常開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也都將單列收費(fèi)。

通策醫(yī)療董事長(zhǎng)呂建民所說(shuō)的“服務(wù)取勝”想維持高價(jià)格，其實(shí)是不存在的。

國(guó)內(nèi)一般按地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度設(shè)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。江蘇是東部沿海發(fā)達(dá)省份，在江蘇省醫(yī)保局的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)清單上，“牙種植體植入術(shù)”在蘇南的三級(jí)醫(yī)院明碼標(biāo)價(jià)是500元；蘇北的三級(jí)醫(yī)院則收410元。

按照國(guó)家醫(yī)保局的最新提法，種植體植入術(shù)就包括了一期和二期兩階段手術(shù)，也就是種牙最主要的種植體植入和愈合基臺(tái)放置兩部分。種過(guò)牙的人應(yīng)該知道，這兩部分完成后，就只剩下安裝牙冠一個(gè)簡(jiǎn)單的環(huán)節(jié)。

在植入手術(shù)的前期，需要進(jìn)行一系列檢查，即X光拍片、確定手術(shù)方案等，這個(gè)過(guò)程費(fèi)用不高，一般只要百元左右。種植過(guò)程中可能還會(huì)用到常規(guī)手術(shù)包、麻藥、消毒液、止血凝膠等，加起來(lái)也就在百元上下。

算上牙冠安裝費(fèi)，種一顆牙所需的“人工”和藥品、器械費(fèi)，大約不會(huì)超過(guò)1000元。真正貴的，主要就是種植體。

高價(jià)種植牙的潛規(guī)則

民營(yíng)牙科診所會(huì)將種一顆牙的所有費(fèi)用“打包”告訴消費(fèi)者，這樣其實(shí)模糊了“手藝錢(qián)”和耗材費(fèi)的界限。

上述北京牙科診所的醫(yī)生表示：“我們算種牙的錢(qián)不會(huì)分得那么細(xì)，都是打包價(jià)。國(guó)產(chǎn)的一般不推薦，美國(guó)的之前7800元，現(xiàn)在5500元；最貴的瑞士種植體原來(lái)12000元，現(xiàn)在只要9800。”

在醫(yī)保局的調(diào)查統(tǒng)計(jì)表里，幾類耗材也都分門(mén)別類的列了出來(lái)，要求分別填報(bào)國(guó)產(chǎn)、韓國(guó)產(chǎn)、歐美產(chǎn)種植體的平均價(jià)格。

中國(guó)的種植牙始于1990年的四川華西醫(yī)院，而國(guó)外早在1965年就開(kāi)始使用骨結(jié)合鈦原料進(jìn)行種植牙手術(shù)。25年的差距，造成中國(guó)種植牙市場(chǎng)長(zhǎng)期被國(guó)外品牌壟斷。

一般牙科診所里，瑞士、美國(guó)、德國(guó)的種植體價(jià)格都較高，韓國(guó)產(chǎn)種植體價(jià)格稍低，國(guó)產(chǎn)貨基本難覓蹤跡。

公立醫(yī)院也是如此。種植體這一類高值耗材此前都不掛網(wǎng)采購(gòu)，供應(yīng)商直接把貨賣(mài)給醫(yī)院，甚至通過(guò)牙醫(yī)本人推銷。到公立醫(yī)院種牙，除了手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)按照標(biāo)準(zhǔn)分門(mén)別類收取之外，種植體一般都是醫(yī)生推薦：“美國(guó)的好一些”、“韓國(guó)的使用壽命短”……

推薦這些進(jìn)口產(chǎn)品，倒不完全和外界猜測(cè)的“回扣”相關(guān)。牙科醫(yī)生要從事種植牙手術(shù)，一般需要專業(yè)教育和職業(yè)培訓(xùn)，有牙醫(yī)就對(duì)作者坦言：“上學(xué)時(shí)候接觸的就是進(jìn)口產(chǎn)品，操作技巧等方面和國(guó)貨有些不同。如果患者經(jīng)濟(jì)上能接受，我們自然會(huì)推薦更熟悉的產(chǎn)品，保證成功率?！?/p>

如果說(shuō)進(jìn)口種植體價(jià)格貴，是因?yàn)橛邢热霝橹鞯膬?yōu)勢(shì)，那么國(guó)產(chǎn)品種的價(jià)格里面有沒(méi)有貓膩呢？

國(guó)海證券的調(diào)研會(huì)曾披露口腔醫(yī)院采購(gòu)種植體的進(jìn)貨價(jià)：國(guó)產(chǎn)品牌400元到600元，韓國(guó)品牌500元到800元，歐美品牌1600元到3000元。

種植牙的價(jià)格體系和集采前的藥品價(jià)格很像：外資進(jìn)口藥一開(kāi)始就賣(mài)高價(jià)，過(guò)了專利保護(hù)期后依然不愿大幅降價(jià)；國(guó)內(nèi)企業(yè)仿制藥做出來(lái)后，雖然實(shí)際成本并不高，但價(jià)格也會(huì)貼著原研的價(jià)格來(lái)定。畢竟誰(shuí)也不愿意主動(dòng)放棄利益。

集采徹底打破了國(guó)內(nèi)藥企的這些“小心思”，藥品從此進(jìn)入微利時(shí)代。種植牙也大抵會(huì)如此。

在網(wǎng)上，也有牙醫(yī)擔(dān)心，種植體集采后，外資品牌會(huì)和進(jìn)口原研藥一樣，不愿降價(jià)并自動(dòng)放棄集采市場(chǎng)，到時(shí)候市面上能找到的只有降價(jià)搶市場(chǎng)的國(guó)產(chǎn)貨，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)可能影響手術(shù)效果。

牙科診所或大批退出

醫(yī)生擔(dān)心手術(shù)效果，牙科診所的經(jīng)營(yíng)者們可能正在擔(dān)心自己的生計(jì)。

牙科是醫(yī)院所有科室中，最適合獨(dú)立執(zhí)業(yè)的。即便在改革開(kāi)放之前，全國(guó)各地的個(gè)體牙醫(yī)也不在少數(shù)。

國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2020年全國(guó)民營(yíng)口腔醫(yī)院、診所加起來(lái)有66000多家，提供的口腔醫(yī)療服務(wù)占到總量69%左右。

民營(yíng)口腔醫(yī)院或診所的一大特點(diǎn)就是連鎖率特別低，只有約4.8%，絕大部分牙科診所都是“個(gè)體戶”。牙科特別依賴醫(yī)生的個(gè)人能力，牙醫(yī)獨(dú)立執(zhí)業(yè)會(huì)比其他?？迫菀缀芏?。

這次國(guó)家醫(yī)保局種植牙集采的最大殺招，就是要求“全力動(dòng)員民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加”。

醫(yī)保局要求各地先統(tǒng)計(jì)上報(bào)各省市的民營(yíng)牙科醫(yī)院、診所總量，并要求：參與集采的牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)要達(dá)到各地區(qū)總量的40%以上。

在很多地方，民營(yíng)牙科診所的種牙總費(fèi)用會(huì)比公立醫(yī)院便宜。醫(yī)保局專項(xiàng)整治方案中也提到：公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)顯著高于本地民營(yíng)醫(yī)院平均價(jià)的，要重點(diǎn)降價(jià)。

民營(yíng)牙科醫(yī)院和診所提供了國(guó)內(nèi)大多數(shù)口腔醫(yī)療服務(wù)，網(wǎng)點(diǎn)星羅棋布，服務(wù)及時(shí)周到，價(jià)格也普遍低于公立醫(yī)院，但這次不得不被拉進(jìn)“專項(xiàng)整治”中來(lái)。

這可能會(huì)重塑中國(guó)的口腔醫(yī)療格局。

國(guó)家醫(yī)保局為種植牙設(shè)計(jì)的價(jià)格構(gòu)成中，植入手術(shù)及牙冠置入價(jià)格占比控制在60%左右，檢查設(shè)計(jì)費(fèi)占10%左右，這么做是為了“突出技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”。算下來(lái)，如果種植體、牙冠等耗材能砍到1000元左右，那么種一顆牙的總價(jià)約為3300元。

和現(xiàn)在北京五六千的種牙費(fèi)用相比，砍掉的其實(shí)是牙科診所的凈收入。

國(guó)家醫(yī)保局的《專項(xiàng)治理的通知》征求意見(jiàn)稿全篇3800多字，沒(méi)有一處提到“報(bào)銷”、“醫(yī)保支付”等說(shuō)法。

種植牙長(zhǎng)期以來(lái)被視作美容項(xiàng)目，醫(yī)保完全不報(bào)銷。這次種植牙集采和藥品集采的最大不同就是：只集不采，只砍價(jià)，醫(yī)保沒(méi)有任何支持。

過(guò)去，牙科診所的利潤(rùn)空間就在種植體上，賣(mài)出一個(gè)高價(jià)種植體，其中的差價(jià)實(shí)際補(bǔ)償了醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)用，即醫(yī)保局稱的“技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”。正是有了巨大差價(jià)，牙醫(yī)才會(huì)樂(lè)于脫離體制、自行創(chuàng)業(yè)，豐富牙科診療市場(chǎng)，并在一定程度上拉低種牙價(jià)格。

一旦牙醫(yī)的“手藝錢(qián)”被醫(yī)保局鎖死，開(kāi)個(gè)體診所是否還具備吸引力？