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2023-01-31
村醫(yī)們?yōu)楹稳栽诟袊@“活不下去”？
更新時間：2022-09-10 09:38:21作者：未知
【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 左瑋】
醫(yī)療問題一直是政府治理、群眾關(guān)切的焦點，尤其在新冠疫情襲來之后，愈發(fā)凸顯出來。
這些年，廣大中國民眾的基礎(chǔ)醫(yī)療保障得到大幅提升，但與此同時醫(yī)患矛盾依舊難解，醫(yī)療資源分布不夠平衡，基層鄉(xiāng)村仍面臨醫(yī)生不足等現(xiàn)象。比如，2019年6月，河南通許“36名鄉(xiāng)村醫(yī)生集體辭職”引起媒體關(guān)注；無獨有偶，同年7月，貴州西河再曝22名村醫(yī)請辭。此類事件，在信息大爆炸的當(dāng)下，只驚起了些許水花便很快淡出公眾視線。事實上，更多鄉(xiāng)村醫(yī)生早已無聲無息地流失。村醫(yī)隊伍后繼無人，已經(jīng)成為新醫(yī)改和鄉(xiāng)村振興中不可忽視的一大難題。
2022年7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年至2020年，村醫(yī)人數(shù)以每年約五萬人的速度下降。幾十年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍已從140萬減少到目前的74.7萬人（含衛(wèi)生員）。
近年，全國各地已著手解決村醫(yī)待遇及養(yǎng)老問題，并取得了一定的成效。2021年底與上年比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位增加2.7萬張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加1.1萬人。但發(fā)展不均衡問題依然突出，服務(wù)體系設(shè)計融合不夠、醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動不緊、村醫(yī)職業(yè)吸引力持續(xù)走低等問題尚未得到根本解決。
縣域醫(yī)共體、鄉(xiāng)村一體化推進、執(zhí)業(yè)門檻轉(zhuǎn)變等原因，篇幅所限此處按下不表。從本質(zhì)來看，不管是基層衛(wèi)生組織建設(shè)還是新醫(yī)改，其核心都是“人”的問題。
村醫(yī)的心聲：快要活不下去
· 待遇差、前景差，缺乏保障
先說收入情況。原衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任、現(xiàn)國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生曾表示，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均月收入1000元左右（業(yè)務(wù)收入+政府補助）。經(jīng)濟發(fā)達的新農(nóng)村以及少數(shù)頗有名氣的村醫(yī)收入雖佳，但大多數(shù)村醫(yī)仍然捉襟見肘。
再說職業(yè)前景。勞資不匹配不斷削弱著村醫(yī)的工作激情，缺乏職業(yè)保障及福利，則又帶來一系列問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生證書誕生于1985年，在國家蓬勃發(fā)展、大步向前的幾十年里，村醫(yī)這一職業(yè)卻一直游離于醫(yī)療改革發(fā)展以及醫(yī)生團體的紅利之外。
談到職業(yè)保障與認(rèn)可，一位村醫(yī)自嘲令我印象深刻：“宣傳醫(yī)者仁心的時候把我們村醫(yī)喊上，國家獎勵醫(yī)護時，醫(yī)療系統(tǒng)又一腳把你踢出去。防疫時說你是醫(yī)生，疫情結(jié)束了說你是農(nóng)民！”
養(yǎng)老保障也是一大困擾。在衛(wèi)健委的調(diào)查中，各地村醫(yī)退休年齡各有不同，77%的村醫(yī)沒有養(yǎng)老保險。2020年政策調(diào)整，村醫(yī)可以參與農(nóng)民的養(yǎng)老保險了，地方政府也逐步推出了一些針對村醫(yī)的養(yǎng)老政策，但保障水平整體很低且在落實層面并未完全鋪開，使得無數(shù)村醫(yī)憂心晚年生活?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2020》顯示，我國45歲以上村醫(yī)超過63%，55歲以上村醫(yī)超過32%，34歲以下年齡村醫(yī)僅占6.9%。
年輕的不愿來,年老的不敢退。2020年新冠疫情出現(xiàn)時，“織牢鄉(xiāng)村衛(wèi)生防護網(wǎng)”的大多是頭發(fā)花白的中老年村醫(yī)，這種現(xiàn)象也一度令人憂心忡忡。
而村醫(yī)群體內(nèi)部默認(rèn)的諸如“國家不重視”、“沒法發(fā)聲”的認(rèn)知，也使新鮮血液望而生畏。例如，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)項目，落地到基層時出現(xiàn)了大量違約現(xiàn)象。
在河北省邯鄲市涉縣神頭鄉(xiāng)前寬嶂村，李雙榮（左二）上門為老人做檢查（新華社記者王曉攝）。
· 工作繁重、風(fēng)險大，轉(zhuǎn)業(yè)率高
部分網(wǎng)民認(rèn)為村醫(yī)本身水平不高、且鄉(xiāng)村工作清閑，工資福利不高也合理。
是這樣嗎？筆者收集了大量村醫(yī)的看法，并采訪了幾位不斷為群體發(fā)聲的代表。他們雖來自全國各地，但對一些問題的回答驚人的一致——人少、活多、雜亂。
人少：一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生坦言，他所在鄉(xiāng)十余個行政村，轄區(qū)常住人口約2萬人。在崗人員里除去“掛名不見人”的規(guī)培生、借調(diào)員等，實際不到15人。每天排班，一個班至少需要2名醫(yī)生（門診及救護車），2名護士，還需要至少2名藥房及收費人員。衛(wèi)生院無論怎么輪軸轉(zhuǎn)，卻連3個班都無法配齊。
某全科醫(yī)生為我舉例：今年8月某天，一個班抽調(diào)去一線戰(zhàn)疫，另一個班負(fù)責(zé)為中老年人體檢及接收病人就診，還有一個班負(fù)責(zé)幼兒各類疫情和老弱病殘流感接種?！霸缟舷掠?，負(fù)責(zé)疫苗接種的護士長在趕到診室前摔了一跤，沒法上崗。疫苗接種點很快‘癱瘓’，等待的幼兒及病人們黑壓壓擠成一片……”
活多：“四病”人群每季隨訪，重點人群篩查體檢等醫(yī)療和公共衛(wèi)生均等化服務(wù)，雖然繁重但屬于本職工作，醫(yī)生對此并無怨言。讓他們怨聲載道的是連篇累牘的報表材料，以及被其他單位額外增加的任務(wù)?？p縫補補的各種報表和材料，影響了村醫(yī)本職工作，談到各級各部門的檢查，很多村醫(yī)更是“聞檢色變”。
雜亂：基層藥品庫存量很大，種類繁多，但很多村醫(yī)臨床用藥時發(fā)現(xiàn)竟無藥可用。
“國家把很多藥物價格控制了，本是大好事。但上有政策、下有對策，由于價格便宜，很多經(jīng)銷商不愿意送，以各種理由敷衍?；蛘邽榱斯?jié)約運費，一次性運來一大堆，造成藥物囤積過期。我知道企業(yè)想賺錢，但我覺得緊急救命藥還是應(yīng)該給我們備一點……”
基層藥品供需矛盾突出，進藥量小、種類多，產(chǎn)業(yè)鏈中多方無利可圖；偏僻的地理位置使得配送公司也不愿意承接，常常需要村醫(yī)自駕摩托車去城鎮(zhèn)拿藥，由此又帶來一系列負(fù)擔(dān)與風(fēng)險。同時，村醫(yī)大多與本村群眾交往密切，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)務(wù)糾紛，所承擔(dān)的隱形責(zé)任比城市醫(yī)務(wù)人員更為繁重。層層因素疊加，少部分鄉(xiāng)村醫(yī)生開始冒著私下行醫(yī)的風(fēng)險出診補貼家用、甚至誤入歧途。
疫情期間，一位村醫(yī)騎著摩托車在轄區(qū)6個村“串門”
· 部分地區(qū)層層克扣、陽奉陰違
近十年，提高基層醫(yī)生待遇被中央屢次提及，但部分官員欺上瞞下、陽奉陰違。
在河南通許“村醫(yī)集體辭職事件”中，36名村醫(yī)實名指出“工作壓力越來越大；國家撥款越來越多，上級層層克扣，到村醫(yī)手里的錢卻越來越少；拖欠工資，沒有保障”等6個問題。對此，在辭職報告出現(xiàn)的幾天內(nèi)，縣政府即發(fā)布了調(diào)查結(jié)果。500字的調(diào)查報告中，用6處“不存在”對村醫(yī)們反映的問題進行了“蓋棺定論”：
“報新農(nóng)合要扣30%的報賬款，5%的保證金”問題——不存在； “基本藥物到鄉(xiāng)村后，價格成倍加價”問題——不存在； “公共衛(wèi)生服務(wù)工作層層加碼，村醫(yī)不堪重負(fù)”問題——不存在； “診療費，基藥補助，村衛(wèi)生室補貼都沒落實”——不存在。
縣政府報告發(fā)布后，有人匿名聯(lián)系了媒體，稱涉事村醫(yī)已被當(dāng)?shù)卣鹨徽勗?，并指出?dāng)?shù)卣l(fā)布的一些情況和事實嚴(yán)重不符。例如，通報說2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助資金已撥付人均約15元。但爆料人強調(diào)，2018年實際人均不到10元，2019年公共衛(wèi)生經(jīng)費“更是一分錢也沒發(fā)”。此事在央視《中國之聲》介入后，該縣縣委一工作人員承認(rèn)——“拖欠的2018年和2019年前6個月的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費，已經(jīng)（在7月底前）補發(fā)到位”——至于為什么拖欠，對方回答“這個我不知道，不清楚”。此類事件在村醫(yī)群體中，被稱為“網(wǎng)底將破”，極大打擊了村醫(yī)團隊的工作信心和動力。
按國家規(guī)定，村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)承擔(dān)40%的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，并領(lǐng)取40%項目補助經(jīng)費?？蓳?jù)首都醫(yī)科大學(xué)針對6個省市300家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了總?cè)蝿?wù)量的47%，但經(jīng)費撥付比例不到40%。而國家衛(wèi)健委《關(guān)于做好2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》中明確規(guī)定，2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)為79元/人，但一些地區(qū)，補貼落到村醫(yī)頭上，僅為30余元。
另一方面，在新醫(yī)改中受到高度重視的醫(yī)?？刭M和分級診療制度，需要充分發(fā)揮基層衛(wèi)生院的作用。但一些地區(qū)大搞懶政，直接將負(fù)擔(dān)和責(zé)任疊加在最為基層的村醫(yī)身上。
“醫(yī)?？刭M本是利國利民的大政方針，但有些醫(yī)保部門卻把我們村醫(yī)當(dāng)成敵人和壓榨對象！”在個別地區(qū)，村醫(yī)最基本的用藥處方，仍會被醫(yī)保部門以各種理由處罰。
“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生水平或許不如大城市，但用藥也是在進修和多年經(jīng)驗中嚴(yán)格學(xué)來的。病人來看病，我根據(jù)病情，按照進修時內(nèi)科書上的推薦用藥加了一劑，也確實解決了病人的問題。但醫(yī)保檢查時說該藥品說明書上沒寫用于治療該病，一下罰了我5倍的錢。那這樣，以后病人自己看說明書買藥算了，還要執(zhí)業(yè)醫(yī)師干嘛？”
Z市某村醫(yī)則說：“亂罰款并不罕見，只是沒鬧大。打擊非法行醫(yī)我們都?xì)g迎，但村衛(wèi)生室忙不過來時，醫(yī)生請妻子幫忙換個輸液瓶都要被罰款說沒有用技術(shù)人員？國家不是說教育輔導(dǎo)為主、不輕易罰款嘛？更離譜的是2017年有個月，我們縣衛(wèi)計委說整改，把縣域內(nèi)所有村醫(yī)罰了個遍，每人罰了1000-3000元?！?/p>
部分村民的不理解，也讓村醫(yī)倍感委屈。2021年4月，鎮(zhèn)雄縣一位村民將村醫(yī)告至縣委書記處，醫(yī)保局遂責(zé)令村衛(wèi)生室限期整改并處罰款。起因是村醫(yī)給患者更換了藥品后（感冒清熱顆粒更換為清開靈膠囊），誤傳了原先開具的處方，致使該村民實際支付費用與處方費用相差2.93元。
筆者不由得想起曾采訪過的阿壩金川縣，在醫(yī)療扶貧期間，眉山市長期并大量輸入骨干醫(yī)師，對金川當(dāng)?shù)卮遽t(yī)進行培訓(xùn)。考核病歷、指導(dǎo)用藥，讓村醫(yī)們更加合理規(guī)范的為病人服務(wù)，這些舉措受到了當(dāng)?shù)卮遽t(yī)和群眾的歡迎。由此可見，村醫(yī)并非排斥考核，也歡迎專家指導(dǎo)，但考核的目的不能是罰款扣錢。對于違法亂紀(jì)的醫(yī)生，處罰必不可少，但基層醫(yī)生薪資待遇本身不佳，若再被各種難以服眾的理由處罰，勢必造成諸多不良影響。
癥結(jié)：半醫(yī)半農(nóng)的尷尬定位
上述情況，多年業(yè)內(nèi)皆知，但頑疾難愈。從個體出發(fā)，根本原因或許是鄉(xiāng)村醫(yī)生半醫(yī)半農(nóng)、游離于各大群體之間的尷尬定位。
鄉(xiāng)村醫(yī)生最早叫衛(wèi)生員，在1965年至1980年叫赤腳醫(yī)生。改開以前，他們一半時間都在務(wù)農(nóng)，一半時間給農(nóng)民治點小病。在當(dāng)年，半農(nóng)半醫(yī)身份是適應(yīng)時代的正確選擇。但現(xiàn)在情況已與過去大相徑庭。衛(wèi)生發(fā)展研究中心的調(diào)查報告指出：
“鄉(xiāng)村醫(yī)生一年從事醫(yī)療服務(wù)的時間是217天，搞預(yù)防保健是98天，務(wù)農(nóng)的時間只有45天。這意味著，假設(shè)刨掉節(jié)假日，他們實際上已經(jīng)是鄉(xiāng)村里的全職醫(yī)生?！?/blockquote>例如，上面提到的公共衛(wèi)生均等化服務(wù)逐步建立了全國居民健康檔案，并實施規(guī)范管理，最終目的是使老百姓多預(yù)防、早治療。這項服務(wù)幾乎由社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院/室完成，且鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了工作總量的一半。
再如，新農(nóng)合保障制度，村醫(yī)給農(nóng)民提供的門診服務(wù)更是不可缺少。農(nóng)村病人在村衛(wèi)生室首診的比例高達57.3%，并且數(shù)據(jù)還在上升。再從服務(wù)半徑看，東部、中部地區(qū)平均2.5公里左右，基本滿足世界衛(wèi)生組織對衛(wèi)生可及性(出門半小時能找到衛(wèi)生機構(gòu))的要求，但西部地區(qū)平均是5公里以上。
國家健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展離不開村醫(yī)隊伍。業(yè)內(nèi)一些有識之士，曾多次為村醫(yī)待遇及前景呼吁。同時，很多衛(wèi)生部門也大膽地提出了想法，但進行到村醫(yī)身份環(huán)節(jié)就進展緩慢了。
因為我國政策多按行業(yè)、身份來制定。鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層履行著醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，群體身份卻還是農(nóng)民。所以，一些單純針對醫(yī)護人員的政策他們難以享受，國家對我國600萬衛(wèi)生技術(shù)人員的福利也常常止步于他們。
例如，2018年底，某鎮(zhèn)村醫(yī)老羅深夜出診，因不熟悉村壩環(huán)境及村中缺乏照明，在為病人治療后摔死在村中?？h衛(wèi)計局認(rèn)為老羅出診屬于個人行為，“未與衛(wèi)計局之間形成法律意義上的勞動關(guān)系或事實勞動關(guān)系，不存在工傷問題”。羅醫(yī)生行醫(yī)多年，在當(dāng)?shù)厣钍芾习傩盏南矚g和尊敬，很多群眾對處理意見表示不理解、聲援羅醫(yī)生家屬進行上訪。
因此，一些地方已經(jīng)默認(rèn)了這個村醫(yī)身份尷尬這個事實，從其他政策入手解決村醫(yī)待遇問題。比如北京，地方給村醫(yī)每個月補助800元錢，用于村醫(yī)實行各級藥品零差率的補償，保證村醫(yī)收入不會下降。
而一些財政困難地區(qū)，要求村醫(yī)落實藥品零差率卻沒法給出任何補助，村醫(yī)只能靠公共衛(wèi)生服務(wù)的微薄補助維系生活、憑借與當(dāng)?shù)卮迕竦母星楸３中嗅t(yī)情懷。長此以往，很多村醫(yī)寒了心，便選擇棄醫(yī)打工。“人心散了、隊伍不好帶”，個別地區(qū)，村醫(yī)隊伍便開始一個村一個村的垮掉。
某村，醫(yī)務(wù)人員上門給村民做核酸檢測取樣。（新華網(wǎng)資料圖）
多措并舉：別讓村醫(yī)后繼無人
2021年2月23日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快推進鄉(xiāng)村人才振興的意見》，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實際認(rèn)真貫徹落實。
其中提到最重要的一點，便是落實村醫(yī)補助、逐步納入編制。例如，中央財政從2011年起算，按照農(nóng)村人口每人5元的標(biāo)準(zhǔn)補助村醫(yī)。除《意見》中提及的3種補償渠道外，一些地方還設(shè)立崗位補助，例如，重慶、貴州、云南按鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每年3600—4800元的標(biāo)準(zhǔn)給予崗位補助，福建、江西按每人每年1200—2300元的標(biāo)準(zhǔn)增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助，甘肅對服務(wù)人口不足1000人的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人再補助1200元等等。衛(wèi)生部報告中也提出，在“老退、優(yōu)晉、劣汰、嚴(yán)進”這8個字的框架下，解決村醫(yī)的身份問題。
新醫(yī)改已進入深水區(qū)，村醫(yī)問題亟待解決。2022年9月6日，中央全面深化改革委員會第二十七次會議上，審議通過了《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》?；鶎又挥姓业玫饺?、留得住人，才可能在“醫(yī)療空白”的行政村建設(shè)衛(wèi)生點并分配資源。因此，村醫(yī)絕不能游離于新醫(yī)改之外，他們需要改革的政策獲得個體的可持續(xù)發(fā)展，改革的落實同樣需要村醫(yī)們的力量。
（文中村醫(yī)均為化名）
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