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2023-01-31
讓人意外的是，在所有猝死的病人中，絕大多數(shù)是看起來比較正常的人
更新時間：2022-10-06 14:07:40作者：智慧百科
偶爾去治愈，
常常去幫助，
總是在安慰？
我一聽這話就來氣，
這是說醫(yī)生沒辦法了嗎？
首先是糾正大家的一個觀念。在所有猝死的病人中，占比例最大的，實際上是看起來比較正常的人。而天天在臨床上看到的比如發(fā)生了嚴(yán)重的心衰、已經(jīng)得過心肌梗死或者心率失常性疾病的病人，他們在所有猝死的人中只占到很少的一部分的比例。
這就是二八定律。在醫(yī)院里看到的病人只占猝死病人可能不到20%，大多數(shù)病人都是看起來很正常的。
圖 | 中國循環(huán)雜志, 2021, 36: 852-857
心臟猝死在所有猝死中是比例最高的，占到80%以上。我們課題組做了一個研究。心梗是猝死最重要的原因之一。而在所有患有心梗的病人中，大約有一半的病人實際上是所謂的低危病人，也就是被認(rèn)為發(fā)生心源性猝死的概率很低的病人。其實上，很多有冠心病的病人，有的放了支架、有的做過搭橋，還有一些吃藥，這些老冠心病病人看起來都很穩(wěn)定。
所以今天要講的是初發(fā)冠心病。什么是初發(fā)冠心??？可能四五十歲平常也沒有什么問題，如果在這種情況下發(fā)生冠心病，就是初發(fā)冠心病。
圖 | Murabito et al Circ 1993 88: 2548
國外有過研究，發(fā)現(xiàn)在兩個初發(fā)冠心病人中，就有一個會發(fā)生心?；蛘哜馈Ｋ?，冠心病這種病是猝不及防的。
圖 | Collaboration group. Chinese J Pathology 1983, 12(2):81
冠心病實際上是為心臟供血的冠狀動脈血管狹窄造成的疾病。我們阜外醫(yī)院做的研究說明了一個很重要的問題。年齡在30歲以上，會有50%的人有動脈粥樣硬化。如果年齡是60歲，比例甚至可以達(dá)到80%-90%。如果年齡在80歲以上，可能百分之百有動脈粥樣硬化。所以，動脈粥樣硬化在人群中是很常見的。但是，雖然在50歲以上的人有80%以上會有動脈粥樣硬化，但是冠心病的發(fā)生率只有8%，因此它的比例也不是很高。
心梗、猝死其實也還是一個小概率事件。但是由于它的社會危害比較嚴(yán)重，所以大家比較恐慌。中國每年心梗的發(fā)病率是50-100萬，猝死的人每年也有50萬。但它并不是一件特別常見的事情，大家大可不必那么擔(dān)心。
猝死到底是如何發(fā)生的？
下面這張圖片說明了一個人從出生到老年動脈粥樣硬化進(jìn)展的過程。
動脈粥樣硬化的發(fā)展首先表現(xiàn)在什么地方？表現(xiàn)在血管壁上。從圖片上可以看到黃糊糊的一塊兒，醫(yī)學(xué)術(shù)語叫粥瘤，它在血管壁上附著。雖然它沒有造成嚴(yán)重的血管狹窄，但也可以看到他四五十歲的時候出現(xiàn)了一個紅色的團(tuán)塊，這個團(tuán)塊就是所謂的心肌梗死，就是發(fā)生了血栓，把血管一下堵住。
心梗時血管為突然閉死，半數(shù)患者發(fā)病時狹窄<50%
這張圖片更加形象地說明了發(fā)生心梗時的表現(xiàn)，它看起來像是火山爆發(fā)，然后長出來一個血栓。其實這個血栓不是長出來的，而是血中的血塊在此凝結(jié)。
左：冠心病猝死患者冠脈狹窄情況 右：Adapted from Glagov et al.N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.
我們認(rèn)為血管腔很重要，保障血流很重要，所以血管腔要盡量保持比較大，這樣血流能夠通過。但是這對預(yù)防造成了很重要的影響。因為血管狹窄不太嚴(yán)重，人就不會有癥狀，但是一旦有癥狀就可能是火山爆發(fā)，血管一下堵死了。這就是預(yù)防領(lǐng)域中一個比較重要的問題。因為在心梗的時候，半數(shù)患者實際上狹窄是小于50%的。
冠狀動脈解剖圖片，左側(cè)有一個大斑塊
這是一個正常人的冠狀動脈解剖圖片，可以看到血管腔很好，但在血管壁上有一個特別大的瘤子，叫做粥瘤。實際上也可以說是冠狀動脈中一種比較嚴(yán)重的“癌癥”。
冠脈和斑塊的剖面圖，纖維帽決定斑塊穩(wěn)定性
這是一個解剖圖片，大家也可以看到粥瘤里邊是什么？實際上是一些炎癥化的膽固醇，可以說是一個瘤子。
當(dāng)斑塊破裂時，形成血栓，發(fā)生心?；蜮?/p>
圖片中是在斑塊破裂的時候長血栓的情況。它的斑塊在血管壁上，對整個的血管腔影響并不是很大，只是有個月牙形的表現(xiàn)。但是它一下長血栓，就像火山爆發(fā)，突然長出來一個黑糊糊的血栓。大家都吃過紅豆腐，那個血塊實際上就是血栓。
大家會問：我怕心梗、我怕猝死怎么辦？做冠脈CT、做體檢？但是很遺憾地告訴大家，目前不管是做什么體檢，常規(guī)的體檢也好，甚至心臟科的?？企w檢也好，不能發(fā)現(xiàn)、也不能預(yù)測是否會發(fā)生心梗。
這是什么原因呢？就是因為冠心病本質(zhì)上屬于冠狀動脈血管的血管壁的疾病。對于血管壁，常規(guī)的體檢無能為力?，F(xiàn)在雖然有一些比較高級的檢查，比如做造影的時候做一些像FFR（血流儲備分?jǐn)?shù)），包括IVUS（血管內(nèi)超聲），把一根管子放到心臟里檢查。這些檢查能夠發(fā)現(xiàn)斑塊，但是即便能夠發(fā)現(xiàn)有斑塊，也不能預(yù)測它什么時候會發(fā)生斑塊破裂。
另外一個問題，動脈粥樣硬化可以長血栓，什么人容易發(fā)生血栓？現(xiàn)在這個理論叫做易損斑塊理論，什么叫易損斑塊？很簡單，就是這個斑塊容易破裂，然后長血栓，這種斑塊叫做易損斑塊。
在這張圖片上，斑塊破裂以后，在斑塊破裂的地方長出來一個很大的血栓。哪些人容易發(fā)生心?；蛘哜溃烤褪怯幸讚p斑塊的病人。怎么理解？
實際上可以把斑塊看作餃子，如果餃子皮特別厚，餡兒特別小，我們認(rèn)為是穩(wěn)定的斑塊，盡管有動脈粥樣硬化，也可能有很嚴(yán)重的動脈粥樣硬化，沒關(guān)系，這種情況不太容易發(fā)生斑塊破裂。
但是另外一類是什么？它是皮比較薄，但是餡兒比較大。餡兒大說明有炎癥，就是膽固醇積聚的膿包，這個比較厲害，如果它一旦破裂，就容易在這個地方長血栓。
剛才講易損斑塊很重要，但是現(xiàn)在再告訴大家一個事實。如果把意外去世的人做尸檢，在尸檢心臟的血管里再看它的易損斑塊，會發(fā)現(xiàn)一個問題：無癥狀斑塊破裂的發(fā)生其實在人群中廣泛存在。
左：因非心臟原因死亡患者中，無癥狀斑塊破裂的發(fā)生率右：心臟病患者中無癥狀斑塊破裂的發(fā)生率
不同的研究可能有不同的比例，但總體來講會有10%-20%的人，雖然不是因為心臟發(fā)生意外，去世以后再去檢查心臟的時候都會有斑塊破裂。這說明動脈粥樣硬化很常見，斑塊破裂也很常見，但是這些人實際上也沒有癥狀。
那么，心梗、猝死究竟是怎么發(fā)生的？為什么是這些人發(fā)生了意外？對于這個問題的答案，就是完美風(fēng)暴理論。
這個理論是什么？就是有動脈粥樣硬化，然后也有斑塊破裂。在這一剎那，如果還有其他的問題，假如久坐不動很長時間，然后一頓飽餐、熬夜、吸煙、生氣，可能包括一些其他的感染性疾病，還有壓力非常大。那么在斑塊破裂的時候，血中還同時存在高凝狀態(tài)。就是有一個小火花，但是身體還處于一個火藥桶的狀態(tài)。那么就萬事俱足，發(fā)生了急性心肌梗死，甚至猝死。
所以，并不是說心臟有病了就會發(fā)生意外。如果不去觸碰這個導(dǎo)火索，可能也沒有問題。
面對猝死，我們應(yīng)該怎么辦？
作為一個醫(yī)生，我現(xiàn)在對于這個問題感覺到非常無奈。有相當(dāng)?shù)拟赖牟∪丝雌饋硎钦Ｈ?，體檢也不靠譜，但是在醫(yī)院里看到的病人都是發(fā)生了心?；蛘哜溃瑳]有搶救過來，送到醫(yī)院再繼續(xù)搶救，最終也沒有好的結(jié)局。
所以有些人就問醫(yī)生是做什么的。偶爾去治愈，常常去幫助，總是在安慰？我一聽這話就來氣，是說明醫(yī)生沒辦法了嗎？實際上不是，最重要的是醫(yī)生站在醫(yī)院里，不能說天天去搶救那些病人，就是我們的宿命。醫(yī)生不能僅僅是安慰，更多的還是要有一些辦法來改變這個現(xiàn)狀、改變社會。
CAMI研究：不同年齡組的心梗誘發(fā)因素比較中華心血管病雜志 2016: 44: 1-6
心臟病有幾個比較主要的原因：高脂血癥、糖尿病、高血壓、肥胖、抽煙，再加上運動不足和不健康的飲食，這是7個比較重要的原因。我經(jīng)常也去做科普，抽煙的別抽了；天天在這坐著的就別坐著了；這個天天就是高熱量的東西吃得太多；這個食品不健康別吃了。最后發(fā)現(xiàn)，說了半天沒人聽我的，包括吸煙的問題。我們天天講吸煙有害健康，有誰真正聽了？
他們往往會拿出一套理論：有人活了90歲還吸煙呢，有人抽了煙還又吃大魚大肉都沒問題。所以，在這種情況下我覺得單純講也是不夠的，還是要想更多的辦法來解決這個問題。
有人做了一個研究：給做演講的人抽三次血，一次是在做演講之前，一次是演講開始，一次是在演講中途?？词裁茨?？就看血中的一個激素叫腎上腺素。我們大家都知道腎上腺素可以讓血壓升高、心率加快。
圖 | J Am Coll Cardiol. 2008;51(13):1237-46
結(jié)果這個研究發(fā)現(xiàn)：在演講剛開始的時候，大部分人的血中這種激素升高了一倍。但是有一個人，他的腎上腺素升高了十倍。怎么回事呢？后來大家就問，你為什么血中腎上腺素這么高？他說，到我演講的時候幻燈片機壞了，所以我特別緊張，我是完全背下來的。
不管怎么樣，壓力會讓我們的整個的身體，包括我們的心血管也承受一定的負(fù)擔(dān)。我們都知道武松打虎，武松為什么能打過虎？包括狗急了能上墻，狗為什么能上墻？就是因為在危險的情況下，血中腎上腺素的量特別高，所以讓我們的體能有明顯的增加。那由什么神經(jīng)來控制呢？實際上就是交感神經(jīng)，它讓我們的心率加快、心跳的力量加強、血壓升高。
交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對身體的調(diào)控
如果人只有這么一種腎上腺素，那就是只有油門沒有剎車的汽車，天天這么加速不就完了嗎？人體很巧妙，還有副交感神經(jīng)。這個副交感神經(jīng)讓我們的心跳減慢、血壓降低。
正常情況下交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)交替興奮
我們一直提倡多運動，那運動對我們身體有什么好處？在運動的過程中，血壓升高、心率加快，但是在運動后，我們的血壓是降低的、心率是減慢的。因為運動的時間畢竟短，那么不運動的時間就是長，平均下來對身體是有好處的。
在生活中，我們的身體還會面臨一些急性的作用：生氣、運動。還有一些慢性的作用：吸煙、缺乏運動、肥胖、精神心理疾病、焦慮、抑郁等等。如果在急性的交感神經(jīng)興奮的情況下，它就是一個導(dǎo)火索，會導(dǎo)致心率失常、猝死、心肌梗死包括房顫等等，這就是過度的交感神經(jīng)興奮。
比如我們在電視上或者新聞網(wǎng)絡(luò)上看到，媽媽在輔導(dǎo)孩子做作業(yè)的時候，因為孩子做的作業(yè)不太好，媽媽覺得孩子笨，把自己就氣出心梗來了。
還有前一段時間，一個人在電梯里抽煙，一個醫(yī)生勸老人把煙掐掉，結(jié)果老人不高興，一邊走一邊罵醫(yī)生，非常生氣，結(jié)果當(dāng)場猝死。這都是嚴(yán)重的一些情緒激動導(dǎo)致的意外。
所以，我們中國人就非常有智慧，中文的怒是怎么寫的？上邊是個奴，底下是個心。如果生氣，那就是在奴役你的內(nèi)心。
平常在生活中的一些壓力事件，比如在夫妻吵架的時候，可以記錄心率的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在吵架的時候，心率加快，但是在吵完架以后，心率根本就沒有減下來，和剛才運動的那種情況是不一樣的。運動之后是血壓降低、心率減慢，甚至比他運動前還要低。但是如果是天天吵架這種不和睦氣氛呢？他的心率是持續(xù)地加快，這就是慢性應(yīng)激反應(yīng)。
交感神經(jīng)的興奮是很快的，但是因為運動不充分或者說只是心理上的變化，副交感神經(jīng)是不能夠被激活的。所以，如果天天覺得心情不好，這種情況下是會讓心率加快，血壓持續(xù)升高的。
左：運動對心肌供血的影響
右：心理壓力對心肌供血的影響
在醫(yī)學(xué)上判斷心臟缺血有兩種辦法：一種是讓他跑步。我們可以看到，在跑步的時候這個人心臟缺了一塊，有缺血。另外一個是給他心理壓力，就是讓他講演，或者讓他數(shù)數(shù)，1+2+3+4+5一直往下加，加著加著他可能就會心肌缺血了。壓力本身也是對我們的心臟造成影響。
再來看另外一個很有意思的研究，美國人用美國的“微博”來觀察，如果這個地區(qū)網(wǎng)絡(luò)上有一些特別負(fù)面的言論，然后還可能會有一些地區(qū)有比較正面的言論，觀察這些負(fù)面言論或者正面言論地區(qū)和這個地區(qū)的死亡率有什么樣的關(guān)系。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果一個地區(qū)天天說罵人的話，那么這個地區(qū)的疾病死亡率就高；如果這個地區(qū)每天是比較積極正面向上的，這些居民的死亡率往往是降低的。
甚至用詞匯就能夠預(yù)測出，這個地區(qū)到底它的心梗發(fā)生率和居民死亡率是多少？而且這個預(yù)測要比生物學(xué)的預(yù)測還要準(zhǔn)。
這種慢性應(yīng)激，天天不高興、每天緊張、壓力大，除了造成血壓、心率的升高之外，還會讓血糖升高，容易得糖尿病，讓炎癥水平增加，還容易讓體重增加。所以壓力大的人往往是胖的人。如果看到一個人這段時間特別胖，有可能是天天工作壓力比較大的一種情況。
其實，這種慢性交感興奮對心臟也有潛移默化的破壞作用，比如血壓升高、心肌肥大。還有腎臟的功能損傷，包括糖尿病、胰島素以及整體的身體的應(yīng)激。這對身體都是一些負(fù)面的影響。
長期的壓力、社交隔離、孤獨，天天一個人在家里躺著也不去跟別人交流、敵意、吸煙、睡眠不足、不健康飲食以及久坐不動等等，減少這些的方法其實也很簡單。鍛煉、社會支持、打太極、瑜珈、正念、睡眠充足、戒煙、減輕壓力。
所以這也說明了為什么“心亂則百病生，心靜則萬病息”。心靈的平靜讓我們的壓力降低，遇事不著急、不著慌，這個本身對心臟都是有益的，而且最重要的問題就是能減少剛才所講的導(dǎo)火索。
做個好人、做點善事，也是養(yǎng)生良方
有人會問，剛才講了這么多，那我躺平了，什么事也不干行不行？
圖 | Psychosom Med 2008;70:709–15.
其實也有研究發(fā)現(xiàn)，有生活目標(biāo)的人，如果為了一件事情去努力奔走，那就可能活得長。如果天天無所事事、不知道干什么，那么這樣的人反而壽命縮短。我在醫(yī)院里也看到很多人，一旦退休什么病都來了。為什么？就是因為他心中沒有所支撐的這種社會活動了，無論是體力活動還是內(nèi)心都沒有一種價值的追求，這樣的人往往也不會長壽。
國外也有研究，比較了兩類人：一類是享樂型的；另外一類人就是為了一件事情去努力追求，然后讓周邊的人獲益，也就是所謂的做善事、做好人。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩類人的血的指標(biāo)發(fā)生了不一樣的變化。享樂主義一想吃好的，就馬上吃一頓，一想好玩的，就馬上去玩一頓，這些人血中的一些不良的炎性物質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于做好人、做善事的人的。
這說明什么問題？如果想著這個東西好吃，去吃完了以后怎么樣？在當(dāng)時是感覺到很愉悅，但是過后又會感到很空虛。心理的沉浮實際上對身體是有害的，
我們中國人的養(yǎng)生觀念，或者說中國人預(yù)防這種導(dǎo)火索的理念，會說“大德必得其壽”。心里很安靜、很踏實，做這件事情可能得罪了別人，但是由于你認(rèn)為這件事情對大多數(shù)人有好處，所以你也不怕小人的非議。這個往往就是一種處世良方。
所以，中國的文化實際上也是應(yīng)對目前越來越多心血病高發(fā)的一劑良方。中國的倫理道德以實現(xiàn)個人與自然的和諧、實現(xiàn)個人與社會的和諧為目標(biāo)，不是為了一己之力去努力、去拼搏。它提倡樂觀情緒，節(jié)制各種過分的聲名、物欲，避免過分和不正當(dāng)?shù)乃嚼?，淡泊而堅定的自守，所以中國的文化觀念引導(dǎo)了健康和長壽。
世衛(wèi)組織對于所謂的健康，也有幾個定義。主要是沒有軀體疾病、沒有精神疾病、與社會和諧相處、與自己和諧相處。
這個聽起來可能很費解，其實一點也不費解。這個觀念在我們《論語》的第一篇中就講到了。子曰：學(xué)而時習(xí)之，不亦說乎？這是說什么呢？是人要有價值，為社會去奮斗。有朋自遠(yuǎn)方來，不亦樂乎？和社會和諧相處，和周圍和諧人相處。人不知而不慍。不亦君子乎。實際上說每個人要和自己和諧相處。
所以，要有健康的文化，才能有健康的中國。對我們每個人而言，我覺得做個好人、做點善事，也是養(yǎng)生良方。
謝謝大家！
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